2019 年9 月7 日19 時(shí)30 分許，石家莊市橋西污水處理廠(chǎng)二期乙酸鈉投加間3#溶液池發(fā)生一起窒息事故，造成2 人死亡，直接經(jīng)濟損失約240 萬(wàn)元。

一、事故所涉單位概況及有關(guān)情況

（一）單位概況

1. 石家莊亮通塑膠有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)亮通公司）。2003年1 月7 日成立，位于石家莊市欒城區柳林屯；統一社會(huì )信用代碼91130124745440772R；法定代表人張興亮。主要從事經(jīng)營(yíng)醋酸鈉、化工原料及產(chǎn)品（危險化學(xué)品除外）。

2. 河北中城環(huán)保有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中城公司）。2008 年8 月6 日成立，位于石家莊市新華區新華路351 號領(lǐng)世商務(wù)；統一社會(huì )信用代碼911301006785186630；法定代表人孟亮。主要從事化工原料、化工產(chǎn)品的銷(xiāo)售和技術(shù)服務(wù)。

3. 石家莊市橋西污水處理廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)橋西污水廠(chǎng)）。1993年9 月28 日建成投入運行，位于石家莊市橋西區匯明路8 號；事業(yè)單位，承擔污水處理任務(wù)，確保處理后水質(zhì)標準；統一社會(huì )信用代碼12130100401749565Q；法定代表人李濤。該廠(chǎng)隸屬于石家莊污水處理有限公司，現有職工約180 名；該廠(chǎng)污水處理二期工程于2010 年8 月正式投入運行，污水處理能力20 萬(wàn)m3/天。

該廠(chǎng)下設安全保衛科，副科長(cháng)李暉主持工作（科長(cháng)空缺），安全科共有7 人，均取得安全管理人員證書(shū)。

4. 石家莊污水處理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)污水公司）。成立于1997 年5 月14 日，位于石家莊市橋西區建設南大街66 號，統一社會(huì )信用代碼91130100723373863J，法定代表人李文國。主要從事污水處理工程和排水泵站的建設和管理、中水回用設施的建設維護和管理等。該公司隸屬于石家莊水務(wù)集團有限責任公司，下轄單位包括橋西污水廠(chǎng)等。公司下設安全保衛處，處長(cháng)閆勝利，安全處共有6 人，事發(fā)時(shí)5 人具有安全管理人員證書(shū)（未取證1 人2019 年12 月15 日參加了取證培訓）。

5. 石家莊水務(wù)集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)水務(wù)集團）。成立于2005 年10 月25 日，位于石家莊市橋西區建設南大街66號，統一社會(huì )信用代碼911301001043976391，法定代表人高慶洲。主要從事城市供水、排水、污水處理工程等；所屬子公司包括污水公司。

6. 石家莊市城市管理綜合行政執法局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市城管局）。位于石家莊市長(cháng)安區建設南大街35 號，法定代表人任建忠。主要負責城市管理及城市管理綜合執法工作。水務(wù)集團為其下屬單位。

（二）事故所涉單位合同關(guān)系及有關(guān)情況

1. 橋西污水廠(chǎng)與中城公司。2019 年4 月8 日，中城公司與橋西污水廠(chǎng)簽訂了《2019 年液態(tài)工業(yè)葡萄糖采購合同》，合同約定，中城公司向該廠(chǎng)供應液態(tài)工業(yè)葡萄糖①3846 噸，合同約定范圍包括采購、自行運輸和裝卸環(huán)節。

2. 中城公司與亮通公司。中城公司與亮通公司通過(guò)口頭約定由亮通公司將葡萄糖母液運至橋西污水廠(chǎng)并進(jìn)行卸藥作業(yè)。2019 年8 月底，雙方口頭約定，自8 月31 日起，中城公司采購亮通公司的葡萄糖母液，由亮通公司將葡萄糖母液運至橋西污水廠(chǎng)并進(jìn)行卸藥作業(yè)。

      按照橋西污水廠(chǎng)《卸藥車(chē)安全操作規程》，送藥方須明確與廠(chǎng)方業(yè)務(wù)對接人以及送（卸）藥的工作人員，送藥車(chē)輛到廠(chǎng)后聯(lián)系相關(guān)人員配合，按照規定到廠(chǎng)過(guò)磅后送達指定地點(diǎn)進(jìn)行卸藥，卸藥必須有污水廠(chǎng)相關(guān)人員在場(chǎng)并在指定范圍按照規定操作。

3. 亮通公司與死者李軍民、趙利會(huì )。李軍民（男，漢族，44 歲），身份證號碼：1301241975XXXXXXXX，石家莊市欒城區人，亮通公司長(cháng)期雇傭李軍民為其公司工作；趙利會(huì )（男，漢族，40 歲），身份證號碼：1301241979XXXXXXXX，石家莊市欒城區人，系亮通公司雇用的送貨司機；按照張興亮同趙利會(huì )的約定，由趙利會(huì )用自己的運輸車(chē)輛負責裝卸和運輸葡萄糖母液。

（三）事故現場(chǎng)勘察情況

橋西污水廠(chǎng)二期乙酸鈉投加間分為兩層，藥劑投加采用位于一層的6 臺隔膜計量泵（用4 備2），共設3 個(gè)溶液池（二層平臺即溶液池頂，頂部進(jìn)料口尺寸1.3×0.5m，容積為27m3），葡萄糖母液通過(guò)一層的管道離心泵泵入溶液池。

（下圖為二期乙酸鈉投加間平面圖）

事發(fā)前，二期乙酸鈉投加間內設備運行正常；2016 年升級改造時(shí)流量液位及隔膜泵頻率監視系統未按設計進(jìn)行安裝；現場(chǎng)視頻監控無(wú)法使用?？刂乒駜鹊囊何粓缶鲹p壞，致使事發(fā)當天溶液池排空時(shí)未能報警；3#溶液池內遺留一臺潛水泵。

（四）事發(fā)及采樣當日天氣和作業(yè)環(huán)境情況

1. 天氣情況。石家莊市9 月7 日晴，溫度34℃~23℃，西南風(fēng)2 級，空氣質(zhì)量良。9 月11 日陰，溫度20℃~17℃，西北風(fēng)2級，空氣質(zhì)量?jì)?yōu)。9 月12 日陰，溫度20℃~16℃，西南風(fēng)1 級，空氣質(zhì)量?jì)?yōu)。

2. 采樣檢測結果。河北安科檢測檢驗有限公司于9 月11 日對二期乙酸鈉投加間3#溶液池內氣體采樣檢測和鑒定，其中NH3含量8.69mg/m3，CO 含量3.0mg/m3，CO?含量2544.1mg/m3；9月12 日對一期乙酸鈉投加間溶液池內氣體比對采樣檢測和鑒定，其中NH3 含量10.18mg/m3，CO 含量4.0mg/m3，CO?含量4374.4mg/m3。

3. 作業(yè)環(huán)境。橋西污水廠(chǎng)乙酸鈉投加間分為一期和二期。

一、二期乙酸鈉投加間原設計均采用自然通風(fēng)，一期污水處理工程進(jìn)行過(guò)升級改造，改造后一期乙酸鈉投加間加裝了機械通風(fēng)，二期仍采用原設計的自然通風(fēng)方式①。事發(fā)時(shí)二期乙酸鈉投加間使用的原料為50%葡萄糖母液。根據對原料生產(chǎn)廠(chǎng)家的調查了解，該原料儲存時(shí)會(huì )發(fā)酵，發(fā)酵充分時(shí)會(huì )產(chǎn)生CO?，不充分時(shí)會(huì )產(chǎn)生CO，同時(shí)還有醇類(lèi)氣體產(chǎn)生。該投加間采用原設計的自然通風(fēng)方式，現場(chǎng)勘察時(shí)發(fā)現二期乙酸鈉投加間內有較強刺激性氣味。

（五）死亡原因分析

     根據《環(huán)境化學(xué)毒物防治手冊》，正常大氣中CO?含量為0.03%?？諝庵蠧O?濃度3%以上會(huì )出現呼吸困難、頭痛、眩暈、嘔吐等；達到8~10%出現視力障礙、痙攣、血壓升高、意識喪失；25~40%以上則出現中樞神經(jīng)抑制、昏睡、痙攣、窒息和死亡。而急性中毒可因短期內吸入高濃度CO?引起反射性呼吸驟停而發(fā)生死亡。

據此判定：采樣檢測當天由于溫度較低不利于葡萄糖發(fā)酵，二期乙酸鈉溶液池經(jīng)過(guò)清理沖洗等過(guò)程且檢測當天溶液池內的含水量有可能較大等因素導致檢測值偏低。一期乙酸鈉投加間除了檢測當天溫度較低外，該間還采用了機械通風(fēng)，檢測時(shí)溶液池內液位較高，檢測采樣點(diǎn)距離進(jìn)料口很近，因此一期乙酸鈉投加間的檢測值也可能偏低。而事故當天溫度較高，有利于葡萄糖的發(fā)酵，葡萄糖發(fā)酵產(chǎn)生大量CO?的同時(shí)消耗了池內的氧氣，導致氧含量偏低。因此，事故當天3#溶液池內有毒有害氣體尤其是CO?可能?chē)乐爻瑯?，且氧含量不足，導致進(jìn)入池內的2 名人員先缺氧昏迷進(jìn)而窒息死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019 年9 月7 日，張興亮安排趙利會(huì )進(jìn)入橋西污水廠(chǎng)二期乙酸鈉投加間進(jìn)行送藥、卸藥及作業(yè)相關(guān)工作。當日上午，張興亮和李軍民違規將1#、2#溶液池排空。11 時(shí)許，孟亮趕到現場(chǎng)與張興亮溝通時(shí)，發(fā)現1#、2#溶液池內并無(wú)液體。13 時(shí)37 分、15時(shí)40 分、18 時(shí)17 分，趙利會(huì )分別駕車(chē)進(jìn)廠(chǎng)向該投加間卸了3車(chē)葡萄糖母液，并于18 時(shí)37 分駕車(chē)駛離該廠(chǎng)，隨后將車(chē)?？吭趶S(chǎng)外該投加間附近后再次返回該投加間內（廠(chǎng)內監控顯示其未從廠(chǎng)門(mén)返回）。事發(fā)前，張興亮組織在場(chǎng)人員對3#溶液池違規進(jìn)行清理。期間，橋西污水廠(chǎng)巡檢人員未發(fā)現。約19 時(shí)30 分許，因葡萄糖母液發(fā)酵產(chǎn)生的CO、NH3、CO?等氣體作用，導致未配備防護用品及未采取其他安全措施的李軍民和趙利會(huì )先后窒息死亡。

（二）事故救援及報告情況

19 時(shí)35 分許，張興亮分別向110、119 及120 報警，隨后到該廠(chǎng)西門(mén)門(mén)衛處求援，并與保安程維廣返回現場(chǎng)共同進(jìn)行救援工作。

19 時(shí)43 分許，石家莊市消防救援支隊紅旗大街中隊救援人員到達現場(chǎng)，指揮員立即安排消防員佩戴齊全個(gè)人防護裝備下至池內救援。

至20 時(shí)15 分，救援人員將2 名被困人員依次救出并交由120 醫護人員處置。經(jīng)120 醫護人員現場(chǎng)確認，救出的2 人均已死亡。張興亮在救援工作即將結束時(shí)突然倒地，隨后被120送至醫院治療，經(jīng)省二院診斷為應激性精神障礙。

19 時(shí)57 分，橋西污水廠(chǎng)按程序上報了該起事故情況。20 時(shí)55 分，市應急管理局接到報告，21 時(shí)15 分市應急管理局按程序規定要求進(jìn)行了上報。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

李軍民、趙利會(huì )安全意識淡薄，自我防護意識差，違規進(jìn)入3#溶液池作業(yè)，且溶液池內存有有毒有害氣體造成兩人窒息是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 企業(yè)層面

(1) 亮通公司。未對公司的勞務(wù)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識缺失，未制定安全生產(chǎn)應急預案并進(jìn)行相關(guān)演練，風(fēng)險辨識和操作技能薄弱，不具備符合崗位要求的安全避險和應急處置能力；對現場(chǎng)管理放任不管，未及時(shí)有效制止和消除作業(yè)現場(chǎng)存在的“三違”現象。

(2) 中城公司。違規將葡萄糖母液承運業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司，且未與亮通公司簽訂承運安全生產(chǎn)管理協(xié)議，以包代管，未對亮通公司承運過(guò)程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監督管理。

(3) 橋西污水廠(chǎng)。一是對勞務(wù)外包單位安全生產(chǎn)管理存在漏洞。對外協(xié)勞務(wù)作業(yè)人員資格準入標準不清；未將勞務(wù)外包單位作業(yè)人員納入本單位實(shí)施有效的統一管理；對勞務(wù)外包單位臨時(shí)作業(yè)現場(chǎng)的統一協(xié)調、管理不到位，未及時(shí)督促勞務(wù)單位及時(shí)發(fā)現并有效制止作業(yè)現場(chǎng)存在的違規作業(yè)。二是對本單位日常安全管理失察。對廠(chǎng)內監控設備設施維護不力；對廠(chǎng)內乙酸鈉投加間日常管理存在制度缺陷；對廠(chǎng)內進(jìn)購原料過(guò)泵環(huán)節及質(zhì)量把控管理情況失察；安全培訓教育未有效落實(shí)。三是對本單位有限空間場(chǎng)所安全管理存在漏洞、盲區，有限空間風(fēng)險辨識不到位導致風(fēng)險告知、隔離門(mén)禁等管控措施未有效落實(shí)。

(4) 污水公司。對橋西污水廠(chǎng)外協(xié)單位作業(yè)缺乏統一協(xié)調管，對于廠(chǎng)內監控設備設施的日常維護及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察；未督促橋西污水廠(chǎng)和外協(xié)單位認真落實(shí)并履行安全監督管理職責，對外協(xié)勞務(wù)人員現場(chǎng)作業(yè)情況缺乏日常有效安全管控，對橋西污水廠(chǎng)安全管理混亂狀況失察。

(5) 水務(wù)集團。未按規定履行監督檢查職責，日常對污水公司安全檢查流于形式，重視文字考核，忽略實(shí)際落實(shí)，下屬公司對外協(xié)單位安全管理松散。

2. 部門(mén)層面

市城管局。落實(shí)上級有關(guān)安全生產(chǎn)文件要求不到位，對下屬單位安全生產(chǎn)疏于管理，未按照“三個(gè)必須”要求督促所屬單位履行安全監督管理職責，對水務(wù)集團未對下屬公司有效安全管控情況失察（經(jīng)查，橋西區城管部門(mén)不具有對事發(fā)單位的安全監管職責）。

（三）事故性質(zhì)

這是一起因違反安全管理規定，違規進(jìn)入危險作業(yè)區域，相關(guān)管理人員履職不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

四、對相關(guān)責任人和責任單位處理建議

（一）移送司法機關(guān)人員

張興亮，男，亮通公司法定代表人，負責公司全面工作。擅自組織并實(shí)施口頭約定外的生產(chǎn)作業(yè)，且對作業(yè)人員違規操作行為未及時(shí)制止；未對公司的勞務(wù)人員進(jìn)行規范的安全生產(chǎn)教育培訓，致使現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識缺失，不具備符合崗位要求的風(fēng)險辨識、安全避險、操作技能和應急處置能力；對作業(yè)現場(chǎng)放任不管，未及時(shí)有效制止和消除作業(yè)現場(chǎng)存在的“三違”現象。對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送轄區公安機關(guān)依法處理。

（二）給予黨紀政紀處分人員

追責問(wèn)責組依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十一條、第三十四條、第一百三十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第九項之規定，對本次事故中負有責任的水務(wù)集團、污水公司、橋西污水廠(chǎng)領(lǐng)導干部、職工共16 人作出處理。

（三）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰及問(wèn)責建議

1. 張興亮，男，亮通公司法定代表人，負責公司全面工作。未依法履行安全管理職責，擅自組織并實(shí)施合同約定之外的生產(chǎn)活動(dòng)，對違規違法情況熟視無(wú)睹，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38 條第1 項①之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣1.8 萬(wàn)元罰款。

2. 孟亮，男，中城公司法定代表人，負責公司全面工作。

違規將葡萄糖母液承運業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司，且未與亮通公司簽訂承運安全生產(chǎn)管理協(xié)議，以包代管，未對亮通公司承運過(guò)程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監督管理。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣1.2萬(wàn)元罰款。

3. 李濤，男，中共黨員，污水公司投資發(fā)展處處長(cháng)兼橋西污水廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責該廠(chǎng)全面工作。作為廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作第一責任人，未依法履行安全管理職責，對廠(chǎng)內外協(xié)單位缺乏有效安全管控，致使從業(yè)人員安全防護意識淡??；對中城公司和亮通公司審核把關(guān)不嚴，致使外協(xié)作業(yè)人員在廠(chǎng)內長(cháng)期存在非法違法作業(yè)情況；對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣3.7 萬(wàn)元罰款。

4. 閆長(cháng)海，男，中共黨員，橋西污水廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管全廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作。對乙酸鈉投加間日常安全管理不力；未對外協(xié)單位人員組織安全培訓教育，致使從業(yè)人員安全防范意識淡薄，違章違規作業(yè)未得到有效遏制；對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項①之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.9 萬(wàn)元罰款。

5. 陳向軍，男，中共黨員，橋西污水廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管設備科日常工作。對設備科日常管理存在漏洞，設備維護不到位情況熟視無(wú)睹；對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.9 萬(wàn)元罰款。

6. 石永增，男，中共黨員，橋西污水廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管全廠(chǎng)生產(chǎn)運行工作。對乙酸鈉投加間日常生產(chǎn)管理不力；未安排與外協(xié)單位簽訂安全管理協(xié)議，且對外協(xié)供貨單位把關(guān)不嚴；對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.9 萬(wàn)元罰款。

7. 張衛，男，橋西污水廠(chǎng)運行科科長(cháng)，負責管理全廠(chǎng)區生產(chǎn)運行工作。工作失職，對水區運行班職工巡查不到位情況失察；對運行科安全管理存在漏洞；對事故發(fā)生負有管理責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.7 萬(wàn)元罰款。

8. 盧冀，男，中共黨員，橋西污水廠(chǎng)設備材料科科長(cháng)，負責管理全廠(chǎng)設備采購及安裝維護工作。工作失職，對廠(chǎng)內監控監測設備設施維護不到位，致使廠(chǎng)內重點(diǎn)部位監控監測設備長(cháng)期不能正常使用；對事故發(fā)生負有管理責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.7 萬(wàn)元罰款。責成橋西污水廠(chǎng)依據內部規定對其進(jìn)行問(wèn)責，結果報石家莊市應急管理局備案。

9. 盧云飛，男，中共黨員，橋西污水廠(chǎng)水區運行工段中控室主任，負責中控室全面工作。對事發(fā)投加間溶液池液位計加藥泵頻率監測不到位情況失察；沒(méi)有及時(shí)發(fā)現溶液池液位狀態(tài)并記錄上報；對事故發(fā)生負有管理責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.7萬(wàn)元罰款。責成橋西污水廠(chǎng)依據內部規定對其進(jìn)行問(wèn)責，結果報石家莊市應急管理局備案。

10. 李暉，男，中共黨員，橋西污水廠(chǎng)安?？聘笨崎L(cháng)，負責管理全廠(chǎng)區安全生產(chǎn)、保衛及車(chē)輛管理工作。未嚴格對外來(lái)車(chē)輛、外協(xié)人員進(jìn)行登記管理，對廠(chǎng)內送貨車(chē)輛進(jìn)出管控失察；未督促落實(shí)安全教育培訓和現場(chǎng)安全檢查工作，致使從業(yè)人員缺乏自我防護及應急處置能力；對事故發(fā)生負有管理責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.7 萬(wàn)元罰款。責成橋西污水廠(chǎng)依據內部規定對其進(jìn)行問(wèn)責，結果報石家莊市應急管理局備案。

11. 高翔，男，中共黨員，橋西污水廠(chǎng)生產(chǎn)運營(yíng)科副科長(cháng)，負責協(xié)助管理全廠(chǎng)區生產(chǎn)運行工作。對水區運行班職工巡查不到位情況失察；對事發(fā)當天工作部署措施不當；對事故發(fā)生負有重要責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.5 萬(wàn)元罰款。責成橋西污水廠(chǎng)依據內部規定對其進(jìn)行問(wèn)責，結果報石家莊市應急管理局備案。

12. 王昊杰，女，橋西污水廠(chǎng)運行科化驗中心副主任，負責全廠(chǎng)需要化驗樣品的監測和數據結果報送工作。對日常送檢樣品未按規定親自采樣情況失察；對事發(fā)當日樣品采樣結果不及時(shí)；對事故發(fā)生負有重要責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.5 萬(wàn)元罰款。責成橋西污水廠(chǎng)依據內部規定對其進(jìn)行問(wèn)責，結果報石家莊市應急管理局備案。

13. 王建峰，男，中共黨員，橋西污水廠(chǎng)水區運行工段工段長(cháng)，負責水區工段生產(chǎn)運行工作。對水區運行班未能及時(shí)發(fā)現乙酸鈉投加間違規加藥情況失察；對事故發(fā)生負有主要責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.3 萬(wàn)元罰款。

14. 王世娟，女，橋西污水廠(chǎng)運行科水區工段帶班長(cháng)，主要負責車(chē)間巡視及維護設備運行工作，當日帶班巡檢。事發(fā)當日未帶領(lǐng)巡檢人員及時(shí)發(fā)現外協(xié)方人員在車(chē)間從事清池作業(yè)并上報；對事故發(fā)生負有主要責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.3 萬(wàn)元罰款。

15. 孫永利，男，橋西污水廠(chǎng)運行科水區工段職工，主要負責車(chē)間巡視及維護設備運行工作。事發(fā)當日未發(fā)現外協(xié)方人員在車(chē)間從事清池作業(yè)并上報；對事故發(fā)生負有主要責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.3 萬(wàn)元罰款。

16. 時(shí)亞楠，女，橋西污水廠(chǎng)運行科水區工段職工，主要負責車(chē)間巡視及維護設備運行工作。事發(fā)當日未發(fā)現外協(xié)方人員在車(chē)間從事清池作業(yè)并上報；對事故發(fā)生負有主要責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.3 萬(wàn)元罰款。責成橋西污水廠(chǎng)依據內部規定對其進(jìn)行問(wèn)責，結果報石家莊市應急管理局備案。

17. 韓瑞剛，男，橋西污水廠(chǎng)運行科水區工段職工，主要負責車(chē)間巡視及維護設備運行工作。事發(fā)當日未發(fā)現外協(xié)方人員在車(chē)間從事清池作業(yè)并上報；對事故發(fā)生負有重要責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.9 萬(wàn)元罰款。責成橋西污水廠(chǎng)依據內部規定對其進(jìn)行問(wèn)責，結果報石家莊市應急管理局備案。

18. 閆勝利，男，中共黨員，污水公司安保處處長(cháng)。主要負責污水公司及其下屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對橋西污水廠(chǎng)外協(xié)單位作業(yè)缺乏統一協(xié)調管理，對于廠(chǎng)內監控設備設施的日常維護及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察；未督促橋西污水廠(chǎng)和外協(xié)單位認真落實(shí)并履行安全監督管理職責，對外協(xié)勞務(wù)人員現場(chǎng)作業(yè)情況缺乏日常有效安全管控；對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.5 萬(wàn)元罰款。

19. 呂金河，男，中共黨員，污水公司副總經(jīng)理兼石家莊市橋東污水處理廠(chǎng)黨總支書(shū)記。分管污水公司及其下屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對橋西污水廠(chǎng)廠(chǎng)內監控設備設施的日常維護及投加間安全管理存在重大漏洞情況失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.5 萬(wàn)元罰款。

20. 楊玉峰，男，中共黨員，污水公司總經(jīng)理。負責污水公司全面工作。作為污水公司安全生產(chǎn)工作第一責任人，未依法履行安全管理職責，未嚴格落實(shí)安全管理職責，對橋西污水廠(chǎng)內外協(xié)單位缺乏有效安全管控；對中城公司和亮通公司審核把關(guān)不嚴，致使外協(xié)作業(yè)人員在橋西污水廠(chǎng)內長(cháng)期存在非法違法作業(yè)情況；對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《河北省安全生產(chǎn)條例》第79 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣0.6 萬(wàn)元罰款。

（四）對事故單位的行政處罰建議

1. 亮通公司。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度；未按規定對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓教育；擅自組織并實(shí)施合同約定之外的生產(chǎn)作業(yè)且造成嚴重后果致人死亡；對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項①之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣49 萬(wàn)元的罰款。

2. 中城公司。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，違規將葡萄糖母液承運業(yè)務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的亮通公司，且未與亮通公司簽訂承運安全生產(chǎn)管理協(xié)議，以包代管，未對亮通公司承運過(guò)程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監督管理。對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣20 萬(wàn)元的罰款。

3. 橋西污水廠(chǎng)。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度；培訓教育不到位；對外協(xié)單位及作業(yè)現場(chǎng)安全管理存在漏洞；對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109 條第1 項之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣30 萬(wàn)元的罰款。

（五）建議污水公司向水務(wù)集團作出深刻檢查

（六）建議水務(wù)集團向市城管局作出深刻檢查

（七）建議市城管局向市政府作出深刻檢查

五、事故防范和整改措施建議

（一）亮通公司要認真吸取事故教訓，嚴格遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全和健康放在首位，決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟效益；要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立完善安全生產(chǎn)管理機構體系，制定有關(guān)應急預案，切實(shí)做到安全管理工作與現場(chǎng)作業(yè)同部署、同落實(shí)。

要嚴把臨時(shí)聘用人員的安全管理關(guān)，有針對性的開(kāi)展安全生產(chǎn)操作技能、應急處置措施的培訓教育，持續提高從業(yè)人員現場(chǎng)處置和自救互救能力；要建立并有效落實(shí)隱患排查治理自查自報自改機制；要認真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險因素分析，加強安全風(fēng)險等級防控；要切實(shí)加強作業(yè)場(chǎng)所安全管理，對涉有限空間作業(yè)的要做到“先通風(fēng)，后檢測，再作業(yè)”，杜絕“三違”現象，確保生產(chǎn)安全。

（二）中城公司要規范合同簽訂內容，明晰雙方安全責任。

（三）橋西污水廠(chǎng)要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責任體系，確保全員參與，一崗雙責；依法依規配備符合崗位要求的安全管理人員；加強對外協(xié)單位的綜合管理，持續提高其安全意識；加強對有限空間作業(yè)的現場(chǎng)安全管理，加大現場(chǎng)檢查、巡查頻次和質(zhì)量，有限空間的基本情況發(fā)生變化時(shí)應及時(shí)更新臺賬，堅決杜絕各類(lèi)“三違”現象的發(fā)生。

（四）污水公司要進(jìn)一步加大對所轄單位與外協(xié)作業(yè)單位相關(guān)資質(zhì)、合同的審核、備案管理，要進(jìn)一步明確外協(xié)單位的安全生產(chǎn)工作職責劃分，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理長(cháng)效機制，確保安全生產(chǎn)管理各項制度落到實(shí)處。

（五）水務(wù)集團要認真吸取事故的深刻教訓，加強綜合管理和協(xié)調，持續督促污水公司、橋西污水廠(chǎng)履職盡責；要放大事故調查成果運用，組織事故企業(yè)、公司內其他部門(mén)主要負責人和安全管理人員召開(kāi)警示教育現場(chǎng)會(huì )，督促各自所屬項目嚴格落實(shí)主體責任。

（六）市城管局要嚴格落實(shí)上級有關(guān)安全生產(chǎn)工作的指示要求，加大落實(shí)“三個(gè)必須”的執行力度，強化本系統的“雙控”機制建設和安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，落實(shí)管控措施，舉一反三，認真監督水務(wù)集團及其下屬單位嚴格落實(shí)安全管理職責，進(jìn)一步強化各級管理人員安全責任意識，嚴格各類(lèi)外協(xié)單位合同備

案制度，提升安全管理水平，確保安全生產(chǎn)，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。