吉林某熱電有限公司“6.18”外委人員人身傷亡事故調查報告
一、事故概況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2020 年6 月16 日,按照吉林某公司檢修周計劃安排,外委單位辦理“2 號爐2 號磨煤機內部檢查維護工作”工作票(工作票號:RJ-02-200102141),工作負責人為外委單位劉某某,工作班成員共3 人。檢查維護時(shí)發(fā)現2 號磨輥骨架油封處漏油,磨輥盤(pán)車(chē)不動(dòng),需對磨輥進(jìn)行檢修。6 月16 日20 時(shí)18 分終結該工作票,重新辦理了“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作票(工作票號:RJ-02-200102144),工作負責人為外委單位劉某某,工作班成員3 人。
6 月17 日開(kāi)工后,因工作需要,外委單位又增派5 名人員加入工作組,其中王某(死者)等3 名作業(yè)人員臨時(shí)從外地調入。工作組將2 號磨輥拆下吊運至磨煤機外部零米地面,拆解檢查發(fā)現磨輥骨架油封磨損,隨后對磨輥內部軸承進(jìn)行放油(潤滑油型號:FUCHS CF-B680),放油后采用工業(yè)通用清洗劑(清洗劑型號:Q11-25)對軸承室進(jìn)行清洗。6 月17 日21 時(shí),清洗結束,工作組撤離現場(chǎng),結束當天工作。
6 月18 日07 時(shí),工作組更換了潤滑油密封膠圈,對磨輥軸承室進(jìn)行回裝,9 時(shí)50 分,回裝完畢。王某擅自利用現場(chǎng)氧氣瓶通過(guò)減壓閥和橡膠管對磨輥軸承室進(jìn)行氣密性試驗。10 時(shí)00 分,在充氣過(guò)程中磨輥軸承室發(fā)生爆炸,潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部,致其倒地。王某于11 時(shí)經(jīng)120 急救醫務(wù)人員鑒定無(wú)生命體征。
(二)事故報告情況
事故發(fā)生后,吉林某公司、東北公司分別按規定向吉林市應急管理局、集團、國家能源局東北能源監管局報告。
(三)事故應急處置情況
事故發(fā)生后,吉林某公司立即啟動(dòng)人身事故專(zhuān)項應急預案,分工負責傷員救治、現場(chǎng)保護、信息上報等工作。18 時(shí)20分,東北公司相關(guān)領(lǐng)導和專(zhuān)業(yè)人員到達現場(chǎng),指導開(kāi)展應急處置、善后等工作。集團公司董事長(cháng)、總經(jīng)理等領(lǐng)導第一時(shí)間作出批示,對深刻吸取教訓、開(kāi)展事故調查、做好救治善后、抓實(shí)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治、強化現場(chǎng)安全管理和安全生產(chǎn)培訓等作出部署要求。集團公司安環(huán)部會(huì )同電力部,組織系統內相關(guān)專(zhuān)家趕赴現場(chǎng),委托東北公司成立事故調查組,立即開(kāi)展事故調查。
(四)事故損失及影響情況
事故造成外委單位1人死亡。
二、事故原因分析及性質(zhì)認定
(一)事故原因
1.直接原因
在采用氧氣瓶對磨輥軸承室進(jìn)行氣密性試驗時(shí),高壓氧氣與磨輥軸承室內殘存的潤滑油及清洗劑的揮發(fā)氣體形成爆炸性混合物,混合物高速氣流與磨輥軸承室內壁摩擦產(chǎn)生靜電火花,滿(mǎn)足了混合物爆炸條件,發(fā)生爆炸,潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部。
2.間接原因
(1)作業(yè)人員王某嚴重違章,未執行《吉林某公司鍋爐檢修工藝規程》第125 頁(yè)22 條C“用壓縮氣體(氮氣)檢查磨輥的密封性能”的規定,采用具有危險性的氧氣進(jìn)行氣密性試驗。
(2)工作票三種人未依規履職盡責,工作票簽發(fā)人陸某某未能?chē)栏駥徍斯ぷ髌卑踩胧?,未發(fā)現作業(yè)安全措施票所列的危險分析不全面。工作負責人劉某某填寫(xiě)作業(yè)安全措施票危險分析不全面;未能履行“工作中,督促、指導和檢查全體工作班成員是否遵照執行現場(chǎng)安全措施和技術(shù)措施”的職責。
(3)作業(yè)負責人劉某某沒(méi)有切實(shí)履行監護責任,事故發(fā)生時(shí)站在幾米外整理工具;吉林某公司專(zhuān)業(yè)人員陸某某未在現場(chǎng)進(jìn)行監管,對現場(chǎng)作業(yè)情況失察失管,沒(méi)能及時(shí)發(fā)現、制止違章行為。
(二)暴露問(wèn)題
1.安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位。吉林某公司未能深刻吸取近期集團公司外委單位人身事故教訓,外委隊伍安全管理主體責任落實(shí)不到位。外委單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備不足,管理力量薄弱,臨時(shí)調配人員擔任工作實(shí)際負責人,安全生產(chǎn)責任不能有效落實(shí)到崗到人。
2.工作票管理不到位,工作票“三種人”未嚴格履行職責?!? 爐2 號磨煤機2 號磨輥檢修”工作票危險因素分析不深入、不全面,未針對磨輥軸承室打壓工作環(huán)節組織開(kāi)展風(fēng)險分析及制定有針對性的防控措施。暴露出工作票簽發(fā)人未能?chē)栏衤男屑帜彻尽豆ぷ髌惫芾碇贫取返谑邨l規定的職責,審核工作票中安全措施和危險點(diǎn)防范措施是否正確和完善;工作負責人未能?chē)栏衤男屑帜彻尽豆ぷ髌惫芾碇贫取返谑藯l規定的職責,對作業(yè)安全措施票中危險點(diǎn)分析的全面性、控制措施的正確性及有效落實(shí)負責。
3.外委人員入廠(chǎng)管理不到位。外委單位臨時(shí)調配的人員王某(死者)等3 人均不滿(mǎn)足吉林某公司《安全教育培訓管理制度》第十三條“外來(lái)施工人員培訓管理,新上崗的從業(yè)人員,崗前培訓時(shí)間不得少于24 學(xué)時(shí)”的規定要求,存在入廠(chǎng)安全教育培訓流于形式、安全培訓試卷批閱不認真的情況。暴露出吉林某公司維護部培訓專(zhuān)責等人在日常對外委人員入廠(chǎng)安全教育把關(guān)不嚴。
4.現場(chǎng)作業(yè)監管不到位。6 月18 日07 時(shí)至10 時(shí)00 分,工作組作業(yè)期間,吉林某公司專(zhuān)責監護人未在作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監護,對現場(chǎng)作業(yè)情況失察失管,沒(méi)能及時(shí)發(fā)現并制止違章行為?,F場(chǎng)監管人員未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項,“建立工程項目單位及常駐外委隊伍包保聯(lián)系點(diǎn),確定包保負責人,認真落實(shí)安全環(huán)保職責”和“包保人員不在場(chǎng),禁止外委單位班組進(jìn)行開(kāi)收工驗收、關(guān)鍵施工節點(diǎn)檢查等作業(yè)”的規定。暴露出吉林某公司日常對外委隊伍現場(chǎng)作業(yè)監管不嚴。
5.人身安全風(fēng)險分析預控不到位。外委單位參加“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”的作業(yè)人員,在填寫(xiě)人身安全風(fēng)險分析預控本時(shí),均沒(méi)有針對當日進(jìn)行的作業(yè),評估出爆炸、機械傷害、灼燙等風(fēng)險。作業(yè)人員未嚴格執行吉林某公司《員工人身安全風(fēng)險分析預控本使用管理規定》第五條第7 項“確認作業(yè)過(guò)程風(fēng)險的要求;吉林某公司檢修班長(cháng)未嚴格執行第八條,班長(cháng)在檢查工作負責人及班組其他成員進(jìn)行人身安全風(fēng)險分析預控后簽字確認的規定。吉林某公司專(zhuān)責人員未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項,“必須有專(zhuān)人每天對人身安全風(fēng)險分析預控本填寫(xiě)情況進(jìn)行全面檢查”的規定。暴露出吉林某公司相關(guān)人員對人身安全風(fēng)險分析預控工作日常檢查及指導不到位。
6.“十必須兩嚴格”規定貫徹執行不到位。吉林某公司未嚴格執行本單位《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第二項第1 條“嚴格執行必須有專(zhuān)人在作業(yè)前對所有已辦理的工作票進(jìn)行全面審核,認真落實(shí)公司兩票管理規定相關(guān)人員職責”的規定,對工作票中所列人員資質(zhì)把關(guān)不嚴?,F場(chǎng)專(zhuān)責監護人未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項的規定,未對“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作未進(jìn)行全過(guò)程監管。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組認定,該事故是一起由于外委人員違章作業(yè),導致1 人死亡的非主要責任A 類(lèi)一般事故。
三、事故處理意見(jiàn)
根據《集團生產(chǎn)安全事故調查處理規定》、《集團有限責任公司職工違規違紀處理辦法(試行)》、《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規定》等相關(guān)規定,事故調查組建議對事故單位及相關(guān)責任人進(jìn)行如下處理。
(一)責任單位
1.外委單位
現場(chǎng)安全管理不到位,工作負責人監護不到位,工作人員嚴重違章作業(yè),對事故的發(fā)生負有主要責任。責成吉林某公司根據合同及安全協(xié)議有關(guān)條款進(jìn)行追責,按規定列入外委承包商黑名單。外委單位工作人員王某,負直接責任,因死亡不再追究。
2.吉林某公司
安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,“十必須兩嚴格”規定執行不到位,對本次事故負有管理責任。根據集團公司有關(guān)規定,中斷其連續安全生產(chǎn)記錄,責成東北公司根據目標責任制及相關(guān)考核辦法對吉林某公司進(jìn)行績(jì)效考核。
(二)責任人
1.路某某,吉林某公司維修部鍋爐班技術(shù)員,對班組級教育培訓把關(guān)不嚴、流于形式,未及時(shí)發(fā)現工作組磨輥檢修檢修規程執行不到位,負技術(shù)管理責任,建議給予下崗處理,考核績(jì)效獎5000 元。
2.于某某,吉林某公司維修部鍋爐班長(cháng),沒(méi)有發(fā)現此次2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修工作負責人技術(shù)能力不夠,無(wú)法組織工作,導致臨時(shí)增加工作班人員,負施工組織管理責任,建議給予行政記大過(guò)處分,考核績(jì)效獎5000 元。
3.陸某某,吉林某公司維修部鍋爐專(zhuān)責,作為本次作業(yè)工作票的簽發(fā)人,對工作票安全措施審核不嚴,對現場(chǎng)作業(yè)檢修工藝把關(guān)不嚴,未對外委單位的現場(chǎng)作業(yè)進(jìn)行有效監管,對龍陽(yáng)電力公司日常管理失控,負主要管理責任,建議給予行政撤職處分,考核績(jì)效獎5000 元罰款。
4.付某,吉林某公司維修部安全培訓專(zhuān)責,對部門(mén)教育培訓、外委單位人員入廠(chǎng)和安全教育把關(guān)不嚴,負主要監督管理責任,建議給予行政記過(guò)處分,考核績(jì)效獎5000 元。
5.劉某,吉林某公司維修部副主任,分管鍋爐專(zhuān)業(yè),疏于工作票執行的監督檢查,對外委單位的現場(chǎng)作業(yè)監管不到位,負主要管理責任,建議給予行政記大過(guò)處分,考核績(jì)效獎5000元。
6.王某,吉林某公司維修部黨支部書(shū)記,未履行好“一崗雙責”職責,對安全生產(chǎn)工作監督管控不到位,負管理責任,建議給予行政記大過(guò)處分,考核績(jì)效獎8000 元。
7.荊某,吉林某公司維修部主任,對工作票執行監督檢查不認真,對現場(chǎng)作業(yè)監督管理不到位,負管理責任,建議給予行政記大過(guò)處分,考核績(jì)效獎8000 元。
8.魏某某,吉林某公司生產(chǎn)部鍋爐專(zhuān)責,對檢修工藝標準監督不到位,對現場(chǎng)作業(yè)監督管理不到位,負主要技術(shù)管理責任,建議給予行政記大過(guò)處分,考核績(jì)效獎5000 元。
9.喬某某,吉林某公司生產(chǎn)部檢修調度,對檢修工作安排組織不當,對現場(chǎng)監督管理不到位,負管理責任,建議考核績(jì)效獎3000 元。
10.呂某某,吉林某公司生產(chǎn)部黨支部書(shū)記,未履行好“一崗雙責”職責,對安全生產(chǎn)工作監督管控不到位,負管理責任,建議給予行政警告處分,考核績(jì)效獎3000 元。
11.陳某某,吉林某公司安全環(huán)保監察部安全監察專(zhuān)責,對工作票安全措施監督審核不嚴,對檢修現場(chǎng)監督管理不到位,負主要監管責任,給予行政記過(guò)處分,考核績(jì)效獎5000 元。
12 姚某,吉林某公司安全環(huán)保監察部安全監察專(zhuān)責,負責培訓,對入廠(chǎng)安全教育及外委隊伍人員資質(zhì)審查不嚴,負管理責任,給予行政警告處分,考核績(jì)效獎3000 元。
13.于某,吉林某公司安全環(huán)保監察部副主任,對現場(chǎng)施工作業(yè)標準化監管不力,對作業(yè)現場(chǎng)風(fēng)險因素辨識防范監督管理不到位,負監督管理責任,建議給予行政警告處分,考核績(jì)效獎3000 元。
14.郝某某,吉林某公司安全環(huán)保監察部主任,未認真監督各級人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度,對現場(chǎng)作業(yè)監管不到位,負本次事故的主要安全監察責任,建議給予行政警告處分,考核績(jì)效獎5000 元。
15.朱某某,吉林某公司檢修副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部主任,對2 號爐2 號磨煤機檢修安全管理不到位,負管理責任,建議給予行政警告處分,考核績(jì)效將10000 元。
16.王某,吉林某公司檢修副總工程師,對檢修工作進(jìn)度及現場(chǎng)檢修工藝把關(guān)不嚴,負管理責任,建議給予行政警告處分,考核績(jì)效獎10000 元。
17.吉林某公司生產(chǎn)副總經(jīng)理,對安全生產(chǎn)制度規程執行監督不到位,對安全生產(chǎn)教育培訓監督管理不到位,未認真執行“十必須兩嚴格”規定,負主要領(lǐng)導責任,建議給予行政降職處分,考核績(jì)效獎10000 元。
18.吉林某公司黨委書(shū)記、副總經(jīng)理,主持黨務(wù)工作,未嚴格落實(shí)“一崗雙責”,對安全生產(chǎn)制度執行管理不到位,負領(lǐng)導責任,建議給予行政記大過(guò)處分,考核績(jì)效獎10000 元。
19.吉林某公司總經(jīng)理、黨委副書(shū)記,主持行政工作,對安全生產(chǎn)制度執行管理不到位,未嚴格落實(shí)“十必須兩嚴格”規定,負領(lǐng)導責任,建議給予行政記大過(guò)處分,考核績(jì)效獎10000 元。
20.東北公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作,負領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分,考核績(jì)效獎10000元。
六、事故防范和整改措施建議
1.開(kāi)展為期三個(gè)月的安全整頓活動(dòng)。吉林某公司要深刻吸取本次事故的教訓,針對本次事故暴露的問(wèn)題,全面開(kāi)展排查,嚴肅整改,堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞。要成立以公司黨政一把手為組長(cháng)的“安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)”領(lǐng)導小組,明確目標,制定方案及措施,確?;顒?dòng)取得實(shí)效,迅速扭轉當前不利的安全生產(chǎn)局面?;顒?dòng)結束要將整改工作情況報告報送東北公司。
2.堅決落實(shí)“十必須兩嚴格”規定。嚴格執行《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規定》,逐條抓好落實(shí),把長(cháng)期外委隊伍納入部門(mén)、車(chē)間、班組進(jìn)行統一管理,對臨時(shí)外委設專(zhuān)人盯防和全過(guò)程管控,切實(shí)擔負起對外委隊伍的安全管理責任,堅決防止出現外委監管失效情況,堅決防范外委單位安全事故重復發(fā)生。
3.切實(shí)做好外委隊伍安全教育培訓工作。要嚴格執行入廠(chǎng)三級安全教育培訓和考核,保證覆蓋所有外委隊伍每名人員,切實(shí)提高職工安全意識和安全技能。進(jìn)一步加強現場(chǎng)安全教育培訓,對不同工種、不同崗位人員進(jìn)行針對性培訓及考試,同時(shí),要強化有關(guān)吉林某公司各項規張章制度的培訓,并加強日常執行的監督工作。要對所有外委人員重新進(jìn)行資質(zhì)審查,開(kāi)展安全教育和入場(chǎng)考試,首次考試成績(jì)低于90 分的一律清退。
4.切實(shí)提高安全風(fēng)險分析預控能力。嚴格執行集團公司人身安全風(fēng)險分析預控制度,將外委隊伍的人身安全分析預控納入吉林某公司統一管理,指導、督促外委單位人員每人、每天、每項作業(yè)前開(kāi)展有效的人身安全風(fēng)險分析預控。按照不同崗位、不同工種建立預控體系,崗前充分識別風(fēng)險,確保風(fēng)險辨識到位,預控措施到位,做到?jīng)]有風(fēng)險分析不進(jìn)入現場(chǎng),沒(méi)有風(fēng)險分析不開(kāi)展作業(yè)。
5.強化外委隊伍安全管理主體責任。吉林某公司要立即組織開(kāi)展外委單位安全專(zhuān)項檢查活動(dòng),強化外委單位安全管理主體責任落實(shí),全面查找外委單位安全管理中存在的問(wèn)題和隱患,對不符合要求的外委單位和人員一律清退,對存在重大隱患、不滿(mǎn)足安全作業(yè)條件的項目,立即停工整改,全面堵塞管理漏洞。以“嚴把入口關(guān)、強化責任落實(shí)、關(guān)注過(guò)程管控、重視驗收評價(jià)”為主線(xiàn),實(shí)現對外委項目的全過(guò)程、一體化管理。
6.提高外委隊伍對制度執行的剛性。進(jìn)一步細化完善外委項目的安全管理責任,
切實(shí)把責任落實(shí)到位,并嚴格執行。加強日常檢查、監督及考核力度,嚴格執行安全技術(shù)規程標準,嚴抓檢修工藝管理。要建立健全崗位標準作業(yè)流程,建立完善檢修工藝包、消缺卡。要加強對外委隊伍培訓,強化現場(chǎng)監督,督促?lài)栏駡绦袠藴首鳂I(yè)流程,未按標準流程作業(yè)的,立即停止作業(yè)并開(kāi)展安全生產(chǎn)再教育。以確?,F場(chǎng)檢修、維護、消缺過(guò)程中人身及設備安全。
7.組織開(kāi)展區域外委隊伍安全管理專(zhuān)項檢查。為深刻吸取本次事故教訓,強化外委安全管理主體責任的落實(shí),東北公司將組織開(kāi)展區域外委隊伍安全管理專(zhuān)項檢查活動(dòng),全面查找外委隊伍安全管理中存在的問(wèn)題和隱患,重點(diǎn)查處對外委人員資質(zhì)審查不嚴及外委單位現場(chǎng)項目經(jīng)理和安全員資質(zhì)不足的情況;查處入場(chǎng)安全教育考試把關(guān)不嚴,入場(chǎng)安全交底不到位,外委項目安全管理“以包代管”等現象,堅決杜絕高危作業(yè)的過(guò)程管控不力的情況發(fā)生,切實(shí)提高外委人員安全意識,狠反裝置性違章、習慣性違章行為。對不符合要求的外委單位和人員要求一律清退,對存在重大隱患、不滿(mǎn)足安全作業(yè)條件的項目,立即停工整改,全面堵塞管理漏洞。
8.研究制定進(jìn)一步強化外委隊伍管理的舉措。東北公司將組織所屬14 家火電企業(yè)、1 家新能源企業(yè)、1 家污水處理企業(yè)及1家供熱企業(yè)的分管副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)部門(mén)負責人于7 月中旬在吉林某公司召開(kāi)外委隊伍安全管理專(zhuān)題討論會(huì )。深入剖析本次事故暴露的問(wèn)題,全面分析外委項目在安全管理方面存在的不足,研究提出落實(shí)主體責任、強化安全監管的措施。