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2人死亡！某鋼鐵公司原料場(chǎng)“3·27”機械傷害事故調查報告

2020年3月27日9時(shí)左右，**鋼鐵公司原料場(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，造成2人死亡。
通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本相關(guān)情況
（一）事故單位：**鋼鐵公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)**鋼鐵公司),單位類(lèi)型：有限責任公司（港澳臺投資、非獨資），成立于2002年6月26日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)氧（壓縮的）、氧（液化的）、氮（壓縮的）、氮（液化的）、氬（壓縮的）、氬（液化的）；生產(chǎn)連鑄坯、鋼絞線(xiàn)，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。
（二）應急汽車(chē)受料槽大傾角皮帶機情況
該皮帶機為備用應急皮帶機，主要為**鋼鐵公司8號、9號高爐輸送原料，設備全長(cháng)28米，其中水平段15.5米，大傾角一段長(cháng)12.5米，傾斜角度45°，皮帶寬1.4米，水平段傾斜向上處裝有壓帶輪，壓帶輪軸和皮帶間隙20厘米，減速機在皮帶機上方，制動(dòng)器在減速機西側，減速機頭部靠近電機側裝有逆止器，逆止器的作用是防止皮帶反轉。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和現場(chǎng)救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年3月23日，**鋼鐵公司8號高爐中修結束，準備投入使用，5#受料槽向8號高爐提供原料，原料場(chǎng)于3月26日14時(shí)30分啟動(dòng)應急汽車(chē)受料槽大傾角皮帶機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大傾角皮帶機）為9號高爐提供塊礦。啟用后不久，大傾角皮帶機皮帶上因塊礦太多造成壓停。后原料場(chǎng)高爐工段班長(cháng)倪**決定當日停止使用該皮帶機，并計劃3月27日對壓停情況進(jìn)行處理。
3月27日8時(shí)左右，倪**安排上料工陳**、陳*橋、王**清理大傾角皮帶下方的塊礦，清理結束后，倪**安排陳*橋、王**離開(kāi)做其他工作。后倪**發(fā)現皮帶依舊無(wú)法運轉，倪**遂聯(lián)系維修組組長(cháng)權*橋對大傾角皮帶機耦合器加油。8時(shí)30分左右，權*橋同維修工張*輝和胡*到大傾角皮帶機處，先后采取對大傾角皮帶機耦合器加油、拆除皮帶擋皮、松開(kāi)制動(dòng)器等措施后啟動(dòng)電機電源均不能帶動(dòng)皮帶運轉。倪**又安排皮帶工陳**、劉**到大傾角皮帶機底部去清理皮帶上的塊礦。9時(shí)許，倪**再安排權*橋拆除大傾角皮帶機逆止器。權*橋在拆除逆止器外蓋板的螺栓后，大傾角皮帶機皮帶突然反轉，將正在皮帶機上進(jìn)行清料作業(yè)的陳**、劉**卷入導料槽內。
（二）現場(chǎng)救援處置情況
事故發(fā)生后，現場(chǎng)作業(yè)人員將陳**、劉**從導料槽救出，隨后撥打“120”，醫生到現場(chǎng)后將兩人送至***市中醫院進(jìn)行搶救，兩人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，***市立即啟動(dòng)事故應急救援預案。市委主要領(lǐng)導要求迅速做好傷員救治，開(kāi)展事故調查和善后處置工作，同時(shí)要求舉一反三，吸取教訓，對事故調查和善后處理提出相關(guān)要求。**市應急管理局主要負責人劉*局長(cháng)、徐*東副局長(cháng)以及有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導也趕赴事故現場(chǎng)，指導協(xié)調事故調查處理工作。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成 2人死亡，直接經(jīng)濟損失約223.6萬(wàn)元。
死者陳**，男，1965年3月25 日出生，原料場(chǎng)皮帶組組長(cháng)，***市樂(lè )余鎮人。
死者劉**，男，1972年10 月 2 日出生，原料場(chǎng)皮帶工，江蘇省淮安市漣水人。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
大傾角皮帶機因塊礦積料過(guò)多啟動(dòng)無(wú)效，維修工為排除故障違章拆除皮帶機逆止器，在拆逆止器前未通知皮帶工撤離皮帶機。在拆除皮帶機逆止器過(guò)程中逆止器對皮帶機失效，因皮帶上的積料和2名皮帶工自重，大傾角皮帶機皮帶突然反轉，將正在大傾角皮帶機皮帶上清料的2名皮帶工卷入導料槽內導致事故的發(fā)生。
（二）間接原因
一是**鋼鐵公司對職工缺乏針對性安全教育培訓。二是原料車(chē)間針對檢修大傾角皮帶機啟動(dòng)無(wú)效故障未按檢修管理制度的要求制定檢修施工方案。三是檢修人員和皮帶工安全意識淡薄，對檢修大傾角皮帶機不啟動(dòng)故障作業(yè)安全風(fēng)險辨識不到位。四是檢修作業(yè)前，皮帶機運行和檢修班組對作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位，在作業(yè)過(guò)程中缺乏溝通配合。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組調查認定，**鋼鐵公司原料場(chǎng)“3·27”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
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