2020年8月3日15:50（監控時(shí)間比真實(shí)時(shí)間，快14分鐘），蚌埠市宏業(yè)肉類(lèi)聯(lián)合加工有限責任公司院內（老玉雕廠(chǎng)）一升降作業(yè)平臺發(fā)生快速滑落事故，造成1人死亡。

為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責任，使相關(guān)責任人受到教育，落實(shí)事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，龍子湖人民政府成立了蚌埠市宏業(yè)肉類(lèi)聯(lián)合加工有限責任公司“8.3”升降作業(yè)平臺事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），由區應急管理局、區市場(chǎng)監管局、區住建交通局、區紀委、監委等單位人員組成，并邀請了市安全生產(chǎn)專(zhuān)家共同對事故進(jìn)行調查。

事故調查組秉承實(shí)事求是、客觀(guān)公正的原則，開(kāi)展了現場(chǎng)勘查、模擬實(shí)驗、綜合分析和專(zhuān)家論證等一系列工作。對事故現場(chǎng)設備、監控資料進(jìn)行取證；詢(xún)問(wèn)了事故現場(chǎng)人員，分析了可能造成升降作業(yè)平臺快速滑落受傷致死事故的原因，分清了事故責任，提出對事故有關(guān)責任人的處理建議和防范類(lèi)似事故的對策措施?，F形成事故調查報告如下：

一、基本情況

（一）事故涉及單位、人員基本情況

1．蚌埠市宏業(yè)肉類(lèi)聯(lián)合加工有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“宏業(yè)肉類(lèi)加工公司”），宏業(yè)肉類(lèi)加工公司是本起事故升降作業(yè)平臺的業(yè)主單位。

2．蚌埠市飛達電梯機電安裝維修有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“飛達公司”），飛達公司是本起事故升降作業(yè)平臺的安裝單位。

3．江蘇廣凱升降設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣凱公司”），本起事故升降作業(yè)平臺的生產(chǎn)制造單位。

4.李金俠（身份證號碼：370405197407241228），女，岳毅（死者）經(jīng)營(yíng)驢肉店的店員，本起事故的最先發(fā)現者。

5．岳毅（死者，身份證號碼：342125197404109411），男，漢族，本起事故升降作業(yè)平臺快速滑落事故的受害者。

（二）事故建筑情況

事故建筑位于龍子湖區宏業(yè)肉類(lèi)加工公司院內（老玉雕廠(chǎng)房），為混凝土結構，四層建筑，為宏業(yè)肉類(lèi)加工公司所有。二樓、三樓東側出租給岳毅（死者）加工驢肉和生活使用（未提供簽訂租房協(xié)議），其它樓層分別出租給其它兩戶(hù)，建筑物中間位置有1個(gè)樓梯。

（三）事故設備情況

2019年12月，宏業(yè)肉類(lèi)加工公司與飛達公司簽訂升降機購置合同。飛達公司從廣凱公司購買(mǎi)一臺規格為SJD0.45-11.2液壓升降作業(yè)平臺，于2020年4月安裝投入使用。安裝位置為事故建筑中間樓梯東側。

事故設備名稱(chēng)為液壓升降作業(yè)平臺，該設備采用雙側液壓缸頂升橫梁，帶動(dòng)4根鏈條使平臺在垂直的軌道上升降運載貨物，平臺可以在1至4樓?？?，井道東側隔離墻外側安裝操作按鈕，控制升降平臺運行，通過(guò)接近開(kāi)關(guān)檢測平臺是否到達對應樓層。

載重平臺長(cháng)寬為2.3m*1.1m；每層井道口南側安裝了手動(dòng)外開(kāi)式防護門(mén),門(mén)的右上方安裝行程開(kāi)關(guān)檢測門(mén)的開(kāi)閉狀態(tài)。液壓升降作業(yè)平臺液壓油泵站及電氣控制箱安裝在井道四樓右側，液壓油泵站放置在地面，電氣控制箱安裝在隔離墻東側，采用三相380V交流電源供電。

事故設備現場(chǎng)未發(fā)現產(chǎn)品標牌，生產(chǎn)制造廠(chǎng)家無(wú)質(zhì)量保證體系、無(wú)型式檢測和相關(guān)的試驗資料、無(wú)超載超速保護裝置，主體結構和電器設備未做接地保護，提供的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)電氣原理圖與設備不符，液壓元件比提供液壓原理圖缺少單向節流閥10和單向節流閥12。

該設備自2020年4月投入使用后，一直由飛達公司承擔該設備的保養，保養周期為1次/月。

二、事故經(jīng)過(guò)

2020年8月3日15：40左右，岳毅（死者）與李金俠準備一起將加工好的驢肉從事故建筑三樓東側的加工點(diǎn)送到群力街街口的五香醬驢肉店。兩人一起出門(mén)，岳毅（死者）用推車(chē)把驢肉推到液壓升降平臺口后，讓李金俠從樓梯下去。

當李金俠走到二樓的時(shí)候，聽(tīng)到“哐當”一聲，她快速下到一樓，看到岳毅（死者）躺在液壓升降平臺里，側著(zhù)身子，臉朝北，頭朝東，有條腿還搭在電梯圍欄上。她喊岳毅的名字，沒(méi)有反應，岳毅（死者）眼睛睜了一下就閉上了，鼻子和嘴都在淌血。李金俠立即撥打了120，敲一樓東側的鄰居門(mén)，無(wú)人反應后，跑到二樓喊岳毅（死者）父母下樓。隨后，李金俠和岳毅（死者）母親一起把他頭豎起來(lái)，以免頭部繼續出血。

15:55時(shí)左右，120救援人員將岳毅抬到急救車(chē)，送到二院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、人員傷亡情況：此次事故造成1人死亡（岳毅，身份證號碼：342125197404109411）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1.液壓升降作業(yè)平臺與液壓原理圖不一致，并且單向閥7出現故障。

（1）下圖為事故設備說(shuō)明書(shū)中液壓原理圖，經(jīng)詢(xún)問(wèn)安裝公司負責人、調閱廣凱公司升降臺參數表和現場(chǎng)調查發(fā)現事故設備沒(méi)有安裝單向節流閥10、單向節流閥12和壓力表5。不裝這兩個(gè)單向節流閥，造成此設備隱藏重大安全隱患。

（2）當岳毅（死者）在三樓操作按鈕，電動(dòng)機帶動(dòng)齒輪泵將油箱2中的液壓油經(jīng)過(guò)單向閥7，泵到液壓缸11和液壓缸13，升起平臺，當平臺到達三樓平層，三樓的接近開(kāi)關(guān)接收到平臺到達三樓信號，電動(dòng)機失電，齒輪泵停止工作，此時(shí)正常應該平臺在三樓停止，但是當單向閥7出現卡死或者密封不嚴，液壓缸將通過(guò)單向閥7泄壓。當岳毅搬運驢肉上平臺后，由于重力的作用，加速泄壓，造成岳毅（死者）、貨物（驢肉）和平臺快速滑落至1樓，導致岳毅受傷致死。

（3）排除液壓缸通過(guò)節流閥9和電磁閥8向油箱1回油的可能性。根據現場(chǎng)勘察，事故發(fā)生后三樓防護門(mén)是敞開(kāi)的，根據現場(chǎng)驗證，當三樓防護門(mén)敞開(kāi)，電磁閥8關(guān)閉，無(wú)法泄壓，即使電磁閥出現故障，液壓油還要受到節流閥9的調整，不會(huì )快速泄壓，平臺不會(huì )快速滑落。

  （4）排除平臺在一樓，岳毅（死者）從三樓失足墜落的可能性。如圖所示，根據事故建筑物二樓東側走廊監控聲音和模擬人從三樓平臺墜落到一樓實(shí)驗時(shí)，同一監控的聲音比對分析可知。

經(jīng)調查，岳毅（死者）體重和當日搬運的驢肉重量共計約90kg，8月23日將90kg沙袋從三樓推向一樓，二樓東側走廊監控采集到的音頻分析如右圖所示，在重物落地時(shí)刻前（時(shí)刻線(xiàn)左），只有環(huán)境噪音，在重物落地時(shí)刻后，聽(tīng)到“轟”的一聲巨大聲響。

  8月3日事故發(fā)生時(shí)，監控采集到音頻，在重物落地時(shí)刻前（時(shí)刻線(xiàn)左），有一段平臺上安裝的滾輪與軌道滑落聲音，從波形圖和頻譜圖觀(guān)看，均十分明顯。在重物落地時(shí)刻后，也有“轟”的一聲巨響。

   因此，在缺少單向節流閥10和單向節流閥12的前提下，單向閥7的單向作用失效，是發(fā)生平臺快速滑落的直接原因之一，也是主要原因。

2、產(chǎn)品質(zhì)量缺陷。由廣凱公司制造，飛達公司安裝的事故液壓升降作業(yè)平臺無(wú)超載超速保護裝置，主體結構和電器設備未做接地保護，提供的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)電氣原理圖與設備不符，液壓系統存在減低配置現象，缺少單向節流閥10、12和壓力表5,各平層防護門(mén)與井道東側隔離墻的縫隙太大，并且防護門(mén)能夠隨意開(kāi)啟，平臺操作邏輯存在違規載人安全隱患。因此，事故設備產(chǎn)品質(zhì)量存在嚴重缺陷是發(fā)生平臺快速滑落的直接原因之一。

     （二）間接原因

1.宏業(yè)肉類(lèi)加工公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，事故設備安全操作規程未對使用者開(kāi)展培訓，對事故設備安全防護措施和安全運行缺少檢查和有效監管，事故設備一樓未發(fā)現明顯禁止載人標識，四樓禁止載人標識模糊不清，驗收和平時(shí)保養流于形式，與承租人岳毅（死者）未簽訂安全管理協(xié)議，未明確各自的安全管理責任，未對承租人安全生產(chǎn)統一、協(xié)調管理。

2.飛達公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對事故設備不夠熟悉，專(zhuān)業(yè)技術(shù)不強，在安裝事故液壓升降作業(yè)平臺時(shí)，未嚴格按圖施工，事故設備安全防護措施不到位，驗收和平時(shí)保養流于形式。

3、廣凱公司在事故產(chǎn)品生產(chǎn)上無(wú)質(zhì)量保證體系、事故產(chǎn)品存在安全隱患，產(chǎn)品無(wú)型式檢測和相關(guān)的試驗資料，交貨時(shí)未提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)、產(chǎn)品合格證和質(zhì)量保修卡。

五、事故性質(zhì)認定

這是一起因液壓升降平臺質(zhì)量缺陷引起快速滑落和安全管理措施不到位造成的一般安全生產(chǎn)責任事故。

六、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議

依照法律法規及相關(guān)規定，提出對事故責任單位和有關(guān)責任人責任認定及處理建議。

（一）宏業(yè)肉類(lèi)加工公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，事故設備安全操作規程未對使用者開(kāi)展培訓，對事故設備安全防護措施和安全運行缺少檢查和有效監管，事故設備一樓未發(fā)現明顯禁止載人標識，四樓禁止載人標識模糊不清，驗收和平時(shí)保養流于形式，與承租人岳毅（死者）未簽訂安全管理協(xié)議，未明確各自的安全管理責任，未對承租人安全生產(chǎn)統一、協(xié)調管理。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第三十三條、第三十八條、第四十六條的規定，對事故的發(fā)生負主體責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，建議由區應急管理局依法依規對其實(shí)施行政罰款貳拾陸萬(wàn)元（26萬(wàn)元）。責令宏業(yè)肉類(lèi)加工公司對分管安全生產(chǎn)負責人王根成、機械維修班負責人苗從剛，依據公司內部相關(guān)安全生產(chǎn)規定給予處理，并將處理結果報區應急管理局。

（二）飛達公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對事故設備不夠熟悉，專(zhuān)業(yè)技術(shù)不強，在安裝事故液壓升降作業(yè)平臺時(shí)，未嚴格按圖施工，事故設備安全防護措施不到位，驗收和平時(shí)保養流于形式。其行為違反了《產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十六條、《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規定，對事故的發(fā)生負重要責任。建議由區產(chǎn)品質(zhì)量監管部門(mén)依法依規對其實(shí)施行政處罰；責令飛達公司對安裝、維護事故設備的負責人蘇州，依據公司內部相關(guān)安全生產(chǎn)規定給予處理，并將處理結果報區應急管理局。

（三）廣凱公司在事故產(chǎn)品生產(chǎn)上無(wú)質(zhì)量保證體系、事故產(chǎn)品存在安全隱患，產(chǎn)品無(wú)型式檢測和相關(guān)的試驗資料，交貨時(shí)未提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)、產(chǎn)品合格證和質(zhì)量保修卡。其行為違反了《產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十六條、《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規定，對事故的發(fā)生負重要責任。建議泰興市有關(guān)監管部門(mén)依法依規對其實(shí)施行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

各企業(yè)要認真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，建立健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和崗位安全操作規程，開(kāi)展覆蓋主要負責人、安全管理人員、特種作業(yè)人員及其他從業(yè)人員的全員安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全知識技能水平和作業(yè)人員自我保護意識；設備生產(chǎn)和安裝單位應嚴格質(zhì)量管理，按照國家、行業(yè)標準規范要求和設計圖紙選材、制造、檢驗、安裝，設置安全設施和警示標識，保證設備質(zhì)量。

（二）規范設備設施安全管理。責成宏業(yè)肉類(lèi)加工公司暫停事故設備及另外一臺升降作業(yè)平臺的使用，進(jìn)行整改，待驗收合格后，方可使用。對調查過(guò)程中發(fā)現的宏業(yè)肉類(lèi)加工有限公司及承租單位的消防安全隱患督促整改，冷藏車(chē)間的液氮要加強管理。涉及使用液壓升降作業(yè)平臺或類(lèi)似提升設備的單位，應嚴格設備管理、規范操作，加強對設備的日常檢查，消除隱患，加強作業(yè)現場(chǎng)管理，杜絕違章作業(yè)；嚴格履行設備驗收和保養記錄管理，嚴禁違規減配或加裝影響設備質(zhì)量和安全的設施，嚴禁在安全保護設施異常情況下運行。

（三）加強對承包方安全管理。凡存在租賃的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和個(gè)人，租賃雙方應按要求簽訂安全管理協(xié)議，分清職責、明確各自安全管理責任，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包、承租單位的安全生產(chǎn)工作要納入統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，及時(shí)督促整改。

（四）強化重點(diǎn)場(chǎng)所安全監管。區應急局和區市場(chǎng)局等職能部門(mén)要全面排查摸底轄區內液壓升降平臺、液壓舉升機和立體車(chē)庫等相關(guān)設備使用企業(yè)，對不符合安全條件的液壓升降平臺等設備設施，堅決予以封停整改；加強日常安全生產(chǎn)巡查，加大對使用液壓升降作業(yè)平臺等重點(diǎn)場(chǎng)所的監管力度，加強對轄區范圍內生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)及租賃企業(yè)全方位的安全監管，確保工作取得實(shí)效，消除監管盲區。