2019年9月2日11點(diǎn)50左右，中國路橋成昆鐵路米易至攀枝花擴能改造工程在鹽邊隧道1號斜井與主隧道接口處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約86萬(wàn)元。

一、事故單位基本情況及項目情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位基本情況

　　云南中淵高速公路養護工程集團有限公司成立于2007年3月27日......，法定代表人蔣耀輝......。該公司辦理了安全生產(chǎn)許可證......。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況

　　中國路橋工程有限責任公司，成立于2005年12月8日......法定代表人：盧山.......; 安全生產(chǎn)許可證書(shū)編號：（京）JZ安許證字〔2017〕014745......。

　　成都大西南鐵路監理有限責任公司，成立于1996年9月20日......。2013年12月20日成昆鐵路有限責任公司與成都大西南鐵路監理有限責任公司簽訂了《鐵路建設工程施工監理合同》（合同編號：成昆（米攀）工〔2013〕17號），負責成昆鐵路米易至攀枝花擴能改造工程施工監理。

　?。ㄈ┏衫ヨF路米攀段擴能改造工程MPZQ—2標隧道建設情況

　　2019年3月中國路橋工程有限責任公司成昆鐵路米易至攀枝花段項目經(jīng)理部完成了成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專(zhuān)項施工方案報審，本標段線(xiàn)路起訖里程為D2K540+183.55～DK572+313.4,全長(cháng)31.813KM。含隧道3座/29837m（埡口隧道12447m、鹽邊隧道11298m、桐梓林隧道6092m）。為優(yōu)質(zhì)、高效的完成米攀項目隧道缺陷處理，中國路橋工程有限責任公司成昆鐵路米易至攀枝花段項目經(jīng)理部（簡(jiǎn)稱(chēng)中國路橋米攀項目部）與云南中淵高速公路養護工程集團有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)云南中淵公司）簽訂《隧道缺陷處理工程勞務(wù)分包合同》，合同約定由后者承擔中國路橋米攀項目部埡口隧道、鹽邊隧道二襯范圍內外觀(guān)蜂窩麻面處理、二襯空洞注漿處理、襯砌拆換、涂刷防碳化涂層等工程的施工任務(wù)，工期時(shí)間為2019年2月20日至2020年3月31日。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

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　　2019年9月2日上午7時(shí)，云南中淵公司勞務(wù)工人錢(qián)明發(fā)、汪華、劉順富、何朝龍、何廷富到鹽邊隧道1號斜井大里程DK556+965—+970段（坐標北：2954850.336m，東：491635.401m；經(jīng)度：101.9159450，緯度：26.70413033）進(jìn)行缺陷整治，在二襯拆換位置對模板加固作業(yè)。事發(fā)前汪華站在腳手架第一層平臺（事發(fā)點(diǎn)）中間位置用角磨機切割拱腰模板的多余木料，保證模板緊貼混凝土面。何廷富在腳手架第一層平臺末端對模板釘釘子，劉順富在第二層平臺加固模板，錢(qián)明發(fā)與何朝龍在另一臺腳手架上加固鋼管。11時(shí)50分左右，汪華切割模板時(shí)角磨機發(fā)生反彈割傷頸部，大量流血，倒在腳手架平臺上，角磨機從汪華手中脫落掉在平臺上。同一平臺的作業(yè)人員何廷富發(fā)現后連忙過(guò)來(lái)問(wèn)傷者汪華“咋個(gè)了”，傷者汪華沒(méi)有說(shuō)話(huà)，何廷富就馬上喊來(lái)現場(chǎng)作業(yè)人員劉順富、錢(qián)明發(fā)、何朝龍，四人立即將傷者從腳手架平臺上送到隧道地面，錢(qián)明發(fā)立即撥打了鹽邊縣120救護電話(huà)。中午12:10分左右，醫院急救人員抵達現場(chǎng)，經(jīng)急救人員現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

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　　事故發(fā)生后，鹽邊隧道1號斜井現場(chǎng)負責人張秘立即給中國路橋米攀項目部項目經(jīng)理時(shí)剛電話(huà)匯報了事故情況，項目部副經(jīng)理陳忠佳、安全總監趙云峰接到項目經(jīng)理時(shí)剛電話(huà)后分別從三堆子施工現場(chǎng)和鹽邊項目部立即趕往事故點(diǎn)。12點(diǎn)40左右項目部副經(jīng)理陳忠佳趕到事故現場(chǎng)得知傷者汪華經(jīng)搶救無(wú)效已死亡后，立即給項目經(jīng)理電話(huà)匯報了事故情況。13時(shí)10分左右副經(jīng)理陳忠佳分別電話(huà)報告鹽邊縣鐵建辦和鹽邊縣新城派出所，安全總監趙云峰也向鹽邊縣應急管理局電話(huà)報告了事故情況。13時(shí)30分左右鹽邊縣鐵建辦回復:“經(jīng)鹽邊縣應急局核實(shí)事故點(diǎn)屬于米易管理，通知米易縣相關(guān)部門(mén)”；鹽邊縣應急管理局也回復：事故發(fā)生點(diǎn)不屬于鹽邊縣，你應向米易縣應急管理局匯報。隨即副經(jīng)理陳忠佳又分別給米易鐵建辦、米易縣應急局、埡口派出所報告了事故情況。米易縣接到事故報告后，米易縣應急局立即會(huì )同縣鐵建辦、縣公安局、埡口鎮等相關(guān)人員立即趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展事故救援、善后處理及事故調查工作。

　　三、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況

　　該事故共造成1人死亡。根據死亡者家屬簽訂的《賠償協(xié)議書(shū)》直接經(jīng)濟損失約為86萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　1.角磨機在切割模板時(shí)觸碰到硬物發(fā)生反彈，高速旋轉的磨片直接傷到汪華導致事故發(fā)生。

　　2.作業(yè)人員汪華在切割模板過(guò)程中，未嚴格按照《手持式電動(dòng)角磨機安全操作規程》操作，使用無(wú)防護罩的角磨機進(jìn)行切割作業(yè)，角磨機發(fā)生反彈，造成事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.機械設備檢維修安全管理不到位

　　云南中淵公司未對移動(dòng)式和手動(dòng)式電動(dòng)工具進(jìn)行檢查、維護、保養，未建立相應的檢查維護記錄，中國路橋公司、成都大西南鐵路監理有限責任公司未對云南中淵公司的移動(dòng)式和手動(dòng)式電動(dòng)工具的使用、維修、保養情況進(jìn)行檢查，導致角磨機缺失防護罩的問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現解決，不滿(mǎn)足使用要求就被用于現場(chǎng)施工。

　　2.未嚴格執行職業(yè)健康安全環(huán)保檢查制度

　　根據中國路橋公司制定的《職業(yè)健康安全環(huán)保檢查制度》要求，工點(diǎn)、班組的負責人、技術(shù)人員及安全員需在班前、班中、班后重點(diǎn)檢查施工現場(chǎng)的機械、設備、設施、工具的安全狀況和本班組人員執行技術(shù)規范情況。由于未嚴格執行該項制度，致使施工現場(chǎng)角磨機安全狀況不合格、作業(yè)人員違規操作機械設備的情況未被及時(shí)發(fā)現。

　　3. 安全生產(chǎn)管理混亂

　　云南中淵公司、中國路橋公司、成都大西南鐵路監理有限責任公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，員工安全教育和培訓不到位，未采取措施消除事故隱患。作業(yè)人員安全意識差，未能熟悉角磨機安全操作規程，沒(méi)有掌握本崗位的安全操作技能，缺少必要的安全生產(chǎn)應知應會(huì )能力，未能認識到崗位有害因素和現場(chǎng)隱患。

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    經(jīng)過(guò)對事故現場(chǎng)勘查，查閱相關(guān)資料、調查詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員和技術(shù)分析，事故調查組根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院第493 號令）第三條第四項規定和《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)》（國標GB6441-86）第二條第九項

　　規定，認定如下：1、云南中淵高速公路養護工程集團有限公司“9.2”事故類(lèi)別為“機械傷害”；2、事故性質(zhì)為“生產(chǎn)安全責任事故”；3、事故等級為“一般事故”。

　　五、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議

　　(一) 云南中淵高速公路養護工程集團有限公司

　　云南中淵公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)工作重視不夠，安全生產(chǎn)管理不到位，作業(yè)人員安全教育和培訓不到位，未建立相應的維護、保養、檢查記錄，隱患排查治理不到位，未采取措施消除事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當具備本法和有關(guān)法律、行政法規和國家標準或者行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件;不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)”、第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”和第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報”規定。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款“發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對云南中淵高速公路養護工程集團有限公司處以罰款49萬(wàn)元。

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　　中國路橋公司將成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專(zhuān)項項目的隧道缺陷處理工程勞務(wù)分包給云南中淵公司，作為發(fā)包方安全生產(chǎn)工作重視不夠，安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格按照與云南中淵公司簽訂的《隧道缺陷處理工程勞務(wù)分包合同》認真履行職責，安全教育和培訓不到位，隱患排查治理不到位，對不具備安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)活動(dòng)未制止，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改”的規定， 依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理的，責令限期改正，可以處五萬(wàn)元以下的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》規定， 建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對中國路橋工程有限責任公司處以罰款4.9萬(wàn)元。

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　　成都大西南鐵路監理公司在實(shí)施監理過(guò)程中，對成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專(zhuān)項項目隧道缺陷處理工程存在的安全隱患未及時(shí)要求中國路橋米攀項目部整改或者暫時(shí)停止施工，其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款“工程監理單位在實(shí)施監理過(guò)程中發(fā)現事故隱患，應當要求施工單位整改或者停止施工，施工單位拒不整改或者不停止施工的，應當及時(shí)向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報告”的規定，按照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項“發(fā)生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟損失20萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對責任單位處以2萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下罰款，對責任人員處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對成都大西南鐵路監理有限責任公司處以罰款4萬(wàn)元。

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　　云南中淵高速公路養護工程集團有限公司的實(shí)際負責人，安全生產(chǎn)工作不夠重視，未建立相關(guān)安全生產(chǎn)責任制，未制定從業(yè)人員教育培訓計劃，未嚴格督促落實(shí)對作業(yè)人員的安全教育和培訓工作，對施工現場(chǎng)安全管理不到位，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：“（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對蔣耀輝處以2018年年收入百分之三十的行政處罰。

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　　作為云南中淵高速公路養護工程集團有限公司承包的成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專(zhuān)項項目隧道缺陷處理工程勞務(wù)現場(chǎng)負責人，安全生產(chǎn)意識淡薄，對施工現場(chǎng)安全管理不到位，安全生產(chǎn)巡查檢查無(wú)記錄；未認真組織作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓；對現場(chǎng)存在的安全隱患未采取措施消除，也未及時(shí)制止和糾正工人的違規作業(yè)。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當每日按規程對本單位安全生產(chǎn)管理制度的執行情況、安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行例行監督檢查。發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)應當及時(shí)制止或糾正，對檢查中發(fā)現的安全生產(chǎn)問(wèn)題，應當立即予以處理，不能處理的，應當及時(shí)報告有關(guān)負責人，接到報告的有關(guān)負責人應當對已經(jīng)發(fā)現的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發(fā)生。檢查及處理情況應當記錄在案?！钡囊幎?，依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十八條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負責人或者其他管理人員違反本條例第五十八條第二款規定的，責令改正，可并處1000元以上5000元以下的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對蔣小躍處以罰款5000元。

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　　中國路橋工程有限責任公司成昆鐵路米易至攀枝花段項目部安全總監，作為項目部負責安全生產(chǎn)的直接領(lǐng)導，安全生產(chǎn)工作重視不夠，安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格按照與云南中淵公司簽訂的《隧道缺陷處理工程勞務(wù)分包合同》認真履行職責，未督促進(jìn)行安全教育培訓，隱患排查治理不到位，對不具備安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)活動(dòng)未制止，其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當每日按規程對本單位安全生產(chǎn)管理制度的執行情況、安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行例行監督檢查。發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)應當及時(shí)制止或糾正，對檢查中發(fā)現的安全生產(chǎn)問(wèn)題，應當立即予以處理，不能處理的，應當及時(shí)報告有關(guān)負責人，接到報告的有關(guān)負責人應當對已經(jīng)發(fā)現的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發(fā)生。檢查及處理情況應當記錄在案”的規定，依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十八條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負責人或者其他管理人員違反本條例第五十八條第二款規定的，責令改正，可并處1000元以上5000元以下的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對趙云峰處以罰款5000元。

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　　作為隧道缺陷處理工程勞務(wù)工人，未經(jīng)過(guò)嚴格的安全教育培訓，安全意識不強，安全防范措施不到位，未嚴格按照《手持式電動(dòng)角磨機安全操作規程》操作，使用無(wú)防護罩的角磨機進(jìn)行切割作業(yè)，導致事故發(fā)生。汪華屬于違規作業(yè)，應對本次事故負直接責任，鑒于本人已死亡，建議不予追究。

　　六、事故的防范和整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

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　　云南中淵公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，建立健全規章制度和操作規程及生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強隱患排查治理，強化員工安全培訓教育，有效提升員工安全意識，加強培訓考核，做到培訓不合格嚴禁上崗作業(yè)，確保員工掌握必要的安全知識及安全操作規程，杜絕“三違”現象的發(fā)生。嚴格按照《手持式電動(dòng)角磨機安全操作規程》操作，嚴禁使用無(wú)防護罩的角磨機進(jìn)行切割作業(yè)，堅決杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

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　　米攀項目部要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，堅決貫徹“安全生產(chǎn)，預防為主，綜合治理”方針，要加大安全教育培訓，提高安全意識，加強對外包單位的現場(chǎng)安全管理和巡查力度，督促外包單位嚴格按照工程承包合同認真履行相應工作職責，保障安全生產(chǎn)投入，將外包單位作業(yè)人員納入本單位統一管理，確保各項安全措施落實(shí)到位。

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　　成都大西南鐵路監理公司應嚴格履行法律、法規、標準、規范和監理合同約定的安全管理事項，依法依規實(shí)施監理，督促施工單位加強安全管理，督促施工嚴格按照《成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專(zhuān)項施工方案》組織施工。加強對存在重大安全隱患的重點(diǎn)時(shí)段和重點(diǎn)區域實(shí)施旁站式管理，及時(shí)將排查出的安全隱患督促施工單位進(jìn)行整改，確保安全生產(chǎn)。