2019年9月2日15時(shí)許，位于南平市建陽(yáng)區回龍鄉滸州村第九組白巖坑的福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司飼料生產(chǎn)車(chē)間外面飼料料罐塔，一名員工馬秀春（男，公民身份號碼3521241974XXXXXX14，浦城縣石陂鎮人）在清理原料倉貨物（豆粕）不能及時(shí)下沉問(wèn)題時(shí)，因飼料原料發(fā)生坍塌導致死亡。

一、事故發(fā)生單位基本情況

福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司，統一社會(huì )信用代碼：91350784MA2XQU960N，性質(zhì)為有限責任公司，公司住所：南平市建陽(yáng)區回龍鄉滸州村第九組白巖坑，法定代表人：覃培煥，注冊資本：4000萬(wàn)元整，成立日期：2016年11月3日，營(yíng)業(yè)期限：2016年11月3日至2036年11月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：畜禽養殖及畜禽產(chǎn)品銷(xiāo)售；有機肥加工、銷(xiāo)售。

二、事故相關(guān)人員情況

1．覃培煥，男，1986年11月14日出生，系福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司法定代表人，公民身份號碼：4453811986XXXXXX32。

2．晏維龍，男，1973年02月22日出生，系福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司安全生產(chǎn)負責人，公民身份號碼：3604261973XXXXXX15。

3．馬秀春，男，1974年10月28日出生，系福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司員工，公民身份號碼：3521241974XXXXXX14，即本事故死亡人員。

三、事故經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)：自2019年9月1日起，福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司飼料廠(chǎng)豆粕原料存儲倉發(fā)生豆粕粘壁下料不暢問(wèn)題，嚴重影響企業(yè)正常生產(chǎn)。該公司安全生產(chǎn)負責人晏維龍組織員工分別采用長(cháng)竹桿、平板震動(dòng)棒和震動(dòng)棒等方式進(jìn)行處理，但效果不甚理想。根據晏維龍和謝春娣安排，2019年9月2日14點(diǎn)30分，該企業(yè)飼料廠(chǎng)生產(chǎn)工人王學(xué)賢和馬秀春分別攜帶鐵錘、長(cháng)鐵鍬和鋤頭等工具處理豆粕下料不暢問(wèn)題，先由王學(xué)賢系好安全繩進(jìn)入原料存儲倉用鐵錘敲打內壁，接著(zhù)采用跪在觀(guān)察窗平臺用長(cháng)鐵鍬撬豆粕，馬秀春則在觀(guān)察窗平臺進(jìn)行監護，15點(diǎn)30分左右，輪換員工馬秀春系好安全繩進(jìn)入倉內用鋤頭鋤內壁的豆粕，之后馬秀春覺(jué)得安全繩太短妨礙作業(yè)，就解開(kāi)扣在繩梯上的安全扣，觀(guān)察人員王學(xué)賢叫馬秀春不可以解開(kāi)安全繩，而馬秀春不予采納，15時(shí)40分，粘壁豆粕（約20噸）突然發(fā)生大面積坍塌，馬秀春被坍塌的豆粕全身覆蓋掩埋。

（二）施救過(guò)程：事故發(fā)生后，福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司飼料廠(chǎng)組織員工立刻清理覆蓋在馬秀春身上的豆粕，并通知企業(yè)法定代表人覃培煥。覃培煥接到通知并在五分鐘內抵達事故現場(chǎng)指揮施救，同時(shí)向當地政府報告事故情況，現場(chǎng)人員撥打“119”、“110”、“120”求助。16點(diǎn)10分左右回龍鄉人民政府、公安派出所等部門(mén)相關(guān)人員抵達現場(chǎng)組織施救，隨后回龍鄉衛生院救護車(chē)也抵達現場(chǎng)，約16點(diǎn)30分，現場(chǎng)施救人員清理部分豆粕后即看見(jiàn)馬秀春露出的手，但因豆粕不斷的滑落，施救過(guò)程異常困難，約16點(diǎn)40分，施救人員看見(jiàn)馬秀春露出的頭部，當即對其進(jìn)行輸氧搶救 ，16點(diǎn)43分區消防救援隊趕到現場(chǎng)，約17點(diǎn)30分將馬秀春身體完整地從倉內救出，后經(jīng)120救護人員搶救，并現場(chǎng)確認馬秀春已失去生命體征。

（三）善后處理情況：本起事故發(fā)生后，死者家屬與福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司經(jīng)協(xié)商達成賠償協(xié)議，并已履行賠付責任，本事故的善后工作已基本完成。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司的員工在處理豆粕原料存儲倉內粘壁上豆粕時(shí)，突然發(fā)生豆粕粘壁物料大量坍塌，致馬秀春被坍塌的豆粕覆蓋掩埋，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二） 間接原因

1．法定代表人覃培煥未能充分履行領(lǐng)導組織管理責任

（1）覃培煥作為福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司法定代表人，沒(méi)有組織制定并完善本單位安全生產(chǎn)相關(guān)規章制度和操作規程，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條  (二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程的規定。

（2）覃培煥作為福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司法定代表人，沒(méi)有組織制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條  (六)組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案的規定。

2．安全生產(chǎn)負責人晏維龍未能充分履行安全生產(chǎn)管理責任

（1）未制定并完善本單位安全生產(chǎn)規章制度、處理豆粕粘壁操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條  (一)組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案的規定。

（2）安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)的規定。

（3）啟用豆粕原料倉新設備，沒(méi)有對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓，違反《安全生產(chǎn)法》第二十六條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓的規定。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組充分調查認定：福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司“9.2”事故是一起一般坍塌生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

1．馬秀春，作為福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司員工，在工作期間處理豆粕原料存儲倉內粘壁上豆粕時(shí)，自我保護防范意識淡薄，在未能主動(dòng)采取必要的安全保障措施的情況下擅自作業(yè)，對本事故負有直接責任。鑒于馬秀春在本事故中已死亡，建議免予追究責任。

2．福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司存在企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，未組織制定并完善本單位安全生產(chǎn)相關(guān)規章制度，未落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規規定的安全教育和培訓，導致現場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識不足，現場(chǎng)安全管理不到位等情形，對本事故發(fā)生負有主要責任。建議由區應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規定給予行政處罰。

3．覃培煥，作為福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司法定代表人，系企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。因其未能認真充分履行安全生產(chǎn)管理第一負責人的職責，對本事故負有一定管理責任。建議由區應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規定給予行政處罰。

4．晏維龍，福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司安全生產(chǎn)負責人。因其未認真充分履行安全生產(chǎn)管理職責，對作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止、糾正原料存儲倉內粘壁豆粕作業(yè)存在違規等情形，對本起事故負有主要管理責任。建議福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司免去其安全生產(chǎn)負責人職務(wù)，并由區應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規定給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1．福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，制定完整的規章制度和操作規程，對從業(yè)人員開(kāi)展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)教育和培訓，加強現場(chǎng)管理，配足配強安全管理人員，強化隱患排查治理，做好勞動(dòng)防護用品的發(fā)放和使用。吸取事故的教訓，總結事故經(jīng)驗，舉一反三，防微杜漸。

2、回龍鄉人民政府要落實(shí)屬地監管責任，加強對在本轄區從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)企業(yè)的安全檢查，及時(shí)督促企業(yè)整改和消除安全事故隱患，有效預防和遏制事故的發(fā)生。

3、區農業(yè)農村局要按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”的要求抓好農業(yè)安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)加強隱患排查治理的管理力度，及時(shí)消除事故隱患，有效預防和遏制事故的發(fā)生。