2019年9月1日17時(shí)50分左右，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司原料棚卸料斗發(fā)生一起窒息事故，事故造成1人死亡。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)概況

       山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司，成立于2002年1月31日，企業(yè)注冊類(lèi)型：其他有限責任公司，法定代表人：白永莉，統一社會(huì )信用代碼：916207257396012691，注冊資金陸佰萬(wàn)元整，公司地址：甘肅省張掖市山丹縣山馬路7號，經(jīng)營(yíng)范圍：啤酒原料的種植、收購、加工銷(xiāo)售，啤酒釀造及銷(xiāo)售，啤酒、大麥、小麥、啤酒麥芽及農副產(chǎn)品的進(jìn)出口貿易（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

       瑞源啤酒原料公司現有啤酒原料生產(chǎn)線(xiàn)一條，原設計生產(chǎn)能力為年產(chǎn)2.5萬(wàn)噸啤酒麥芽原料，2015年經(jīng)升級改造后產(chǎn)能為年產(chǎn)4萬(wàn)噸啤酒麥芽原料，該公司現有3座啤酒麥芽原料儲存棚，事故發(fā)生在1號原料棚內。

（二）事故發(fā)生地現場(chǎng)勘驗情況

      事故發(fā)生在山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司廠(chǎng)區內1號原料儲存棚西南角原料卸料斗內。卸料斗為梯形開(kāi)放式容器，卸料斗整體高為2.7米，料斗上口長(cháng)寬均為3.1米，下部出料口長(cháng)寬均為0.25米，料斗深1.7米。卸料斗下方有長(cháng)21米的皮帶運輸機一臺。東西兩側有大麥堆，南側有麻袋堆垛，北側15米處停放一臺型號為ZL-946B輪式裝載機。事故卸料斗向南傾倒在大麥堆上，北面2號原料棚內有1臺卸料斗。

二、事故概況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2019年9月1日17時(shí)50分。

（二）事故發(fā)生單位：山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司廠(chǎng)區內西北角1號原料棚西邊南側卸料斗內。

（四）事故類(lèi)別：窒息事故。

（五）事故等級：一般事故。

（六）事故傷亡情況：事故造成1人死亡。

三、事故經(jīng)過(guò)、救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

       9月1日下午17時(shí)左右，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司采供部設備主管白家林駕駛裝載機向1號原料棚和2號原料棚（下稱(chēng)1號棚、2號棚）內兩個(gè)卸料斗裝大麥，白家林發(fā)現1號棚內的卸料斗出料口出料越來(lái)越慢，便給采供部副部長(cháng)邱韶玉打電話(huà)讓他過(guò)來(lái)檢查1號棚卸料斗出料口。邱韶玉到1號棚后，白家林停下裝載機與邱韶玉一起去疏通1號棚原料斗出料口。邱韶玉發(fā)現從出料口無(wú)法疏通，便提出自己上到卸料斗內檢查。白家林便用裝載機斗將邱韶玉送到卸料斗內。白家林告訴邱韶玉他先疏通卸料斗，自己去地磅房喝水。在去往地磅房的途中，看見(jiàn)裝卸工周守華在1號棚中間位置休息（周守華休息的位置距離發(fā)生事故卸料斗20米，白家林經(jīng)過(guò)的位置距離周守華休息的位置17米），便做了一個(gè)手勢（這個(gè)手勢平時(shí)是他們用來(lái)表達去向配料斗裝大麥的意思）后，白家林便去了地磅房喝水。

       17時(shí)30分左右，周守華看到2號卸料斗的大麥已卸完，便駕駛裝載機向2號卸料斗裝了兩裝載機斗大麥。之后，他看見(jiàn)1號棚卸料斗卸料口出料仍比較慢，以為1號棚卸料斗內大麥不足，就向1號棚卸料斗裝了一裝載機斗大麥，然后又去2號棚卸料斗裝料。

     17時(shí)50分，周守華停下裝載機看到1號棚卸料斗出料口仍然比較慢，就從卸料機旁取了鐵鉤疏通出料口，發(fā)現無(wú)法疏通后，周守華用手去掏，從出料口摸到一只手。周守華立即關(guān)閉卸料機，跑去地磅房叫人。到地磅房將情況告訴白家林后，白家林站起來(lái)說(shuō)邱韶玉在卸料斗內，并趕緊跑向1號棚，同時(shí)呼叫周?chē)墓と?。?號棚后，白家林和其他四名工人進(jìn)入卸料斗內用鐵鍬清理大麥，發(fā)現清理速度比較慢，李春林讓白家林駕駛裝載機將卸料斗推倒救出了邱韶玉。

（二）應急救援處置情況

    事故發(fā)生時(shí)，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司立即組織工人開(kāi)展施救。救出邱韶玉后，辦公室主任兼安全管理人員李春林對邱韶玉做了心肺復蘇。發(fā)現邱韶玉傷勢比較嚴重，立即組織人員用公司通勤車(chē)將邱韶玉送往山丹縣人民醫院急救中心搶救。

      在去往醫院途中李春林向公司法定代表人白永莉匯報了事故情況，并給邱韶玉的家人打了電話(huà)。到醫院后，經(jīng)醫生診斷，邱韶玉已無(wú)生命體征。

       2019年9月2日11時(shí)55分山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司辦公室主任兼安全管理人員李春林向山丹縣應急管理局報告了事故情況。

      接到事故報告后，縣應急管理局、位奇鎮人民政府負責同志第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)了解情況。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失及善后事宜情況

1.死亡人員基本情況

邱韶玉，男，漢族，57歲，身份證號xxx。山丹縣大馬營(yíng)鎮城南村五社村民，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司采供部副部長(cháng)。2002年公司建廠(chǎng)時(shí)就到該公司上班，2015年7月任公司采供部副部長(cháng)。

2.直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)元。

3.善后工作

2019年9月4日，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司與死者家屬共同協(xié)商，已達成了善后處理協(xié)議，善后工作得到了妥善處理，沒(méi)有造成不良社會(huì )影響。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

      山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司采供部設備主管白家林將邱韶玉送至卸料斗內后，擅自離開(kāi)工作崗位。在未向裝卸工人說(shuō)明卸料斗內有人的情況下，違章指揮裝卸工人駕駛裝載機向卸料斗內裝入大麥，導致邱韶玉被掩埋，窒息死亡；邱韶玉在卸料設備未停止運行的狀態(tài)下，違章進(jìn)入卸料斗內開(kāi)展檢維修作業(yè)，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司主要負責人白永莉長(cháng)期不在企業(yè)。2019年度僅在三月份召開(kāi)過(guò)1次安全生產(chǎn)會(huì )議，帶隊檢查過(guò)1次安全生產(chǎn)工作，未按規定督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作。隱患排查治理制度不落實(shí)，2019年7月17日至2019年9月無(wú)隱患排查記錄，隱患排查治理工作流于形式，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未有效實(shí)施公司安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，員工對安全教育培訓的內容不清楚，未能掌握必要的崗位安全技術(shù)和防護知識；未督促各崗位從業(yè)人員嚴格執行本公司安全管理制度和操作規程；未及時(shí)向山丹縣應急管理局及相關(guān)部門(mén)報告生產(chǎn)安全事故情況。

2.安全管理不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司設備管理混亂。對卸料機的檢維修作業(yè)未按照操作規程開(kāi)展，未對檢維修崗位進(jìn)行崗位風(fēng)險告知。裝載機管理未確定管理人員，工人隨意駕駛裝載設備。

3.安全教育培訓不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司未扎實(shí)開(kāi)展教育培訓工作。未針對各崗位、各工種開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓。檢維修人員和廠(chǎng)內車(chē)輛駕駛人員對操作規程不清楚，不具備基本的安全知識。未落實(shí)各項防范措施，裝載機駕駛員在未經(jīng)培訓教育的情況下上崗操作。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司“9.1”窒息事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)管理未落實(shí)、設備管理不嚴格和管理人員違章指揮導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1.山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉公司安全生產(chǎn)規章制度和崗位安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；未開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所較大危險因素辨識，并及時(shí)向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所存在危險因素和防范措施；未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；事故發(fā)生后未及時(shí)向山丹縣應急管理局等相關(guān)部門(mén)報告情況，遲報事故。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條、第二十五條、第三十二條、第四十一條的規定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司對事故的發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)法》第六十二條第（三）項和第一百零九條的規定，建議由縣應急管理局責令山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處以26萬(wàn)元罰款。

（二）對責任人員的處理建議

1.白永莉，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司總經(jīng)理，該企業(yè)法定代表人。作為山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司主要負責人，沒(méi)有督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，事故發(fā)生后遲報事故。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定。白永莉對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議由縣應急管理局對其處以28800元罰款。   

2.李春林，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司辦公室主任兼安全管理人員，負責公司安全生產(chǎn)工作。作為山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司安全生產(chǎn)分管負責人，未落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責。未認真組織公司員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，未檢查公示的安全生產(chǎn)狀況并及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項的規定。李春林對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司撤銷(xiāo)其職務(wù)。  

3.徐強，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司采供部部長(cháng)，負責采供部安全生產(chǎn)工作。未對原料庫安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，未督促采供部從業(yè)人員嚴格執行本單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未及時(shí)制止違章指揮、違章作業(yè)行為。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五、六項的規定。徐強對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司撤銷(xiāo)其采供部部長(cháng)職務(wù)。

4. 白家林，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司采供部設備主管，負責原料庫機械設備管理。在將邱韶玉送入卸料斗后，違章指揮裝卸工人周守華去卸料斗裝大麥。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項的規定，白家林對事故的發(fā)生負有直接責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司撤銷(xiāo)白家林采供部設備主管職務(wù)。

5. 邱韶玉，山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司采供部副部長(cháng)，負責原料庫現場(chǎng)安全管理工作，擅自進(jìn)入卸料斗內進(jìn)行冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于在該起事故中遇難，建議不予追究責任。

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七、事故防范和整改措施

（一）山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。加強企業(yè)安全管理，明確各崗位職責，健全完善企業(yè)內部管理制度。加大安全生產(chǎn)必須的資金投入，配備專(zhuān)職的安全生產(chǎn)管理人員，嚴格落實(shí)“三級”安全生產(chǎn)教育培訓制度。企業(yè)主要負責人和安全管理人員要切實(shí)履行安全管理職責，構建“層層負責、人人有責、各負其責”的安全生產(chǎn)責任體系。

（二）山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司要立即制定詳細的《整改方案》，明確整改措施，整改部門(mén)，整改時(shí)限，整改資金、責任人員。企業(yè)主要負責人切實(shí)擔負起整改落實(shí)責任，確保問(wèn)題整改到位。同時(shí)，要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查制度，定期、不定期開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。對發(fā)現的安全隱患，要跟蹤問(wèn)效，徹底整改，切實(shí)將安全措施落實(shí)到每個(gè)車(chē)間、每個(gè)崗位、每個(gè)單元和每個(gè)人員，保證安全生產(chǎn)。

（三）山丹縣瑞源啤酒原料有限責任公司要以這起事故為教訓，舉一反三，開(kāi)展全員警示教育，切實(shí)讓全體員工深刻吸取事故教訓。立即組織開(kāi)展全員參與的安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識和評估工作，讓各崗位員工全面掌握崗位安全知識和防范措施，將安全生產(chǎn)知識根植于員工的思想意識之中，讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)全體員工的行動(dòng)自覺(jué)，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。