貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)“9.1”車(chē)輛傷害事故調查報告
2019年9月1日14時(shí)左右,位于貴港市覃塘區石卡方竹村的貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)發(fā)生1起車(chē)輛傷害事故,造成1人死亡。
一、事故單位相關(guān)情況
1、貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦場(chǎng)加工場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)),經(jīng)營(yíng)范圍:石灰巖露天開(kāi)采、加工、銷(xiāo)售;道路普通貨物運輸。投資人陸業(yè)興。營(yíng)業(yè)執照、安全生產(chǎn)許可證、采礦許可證齊全。
2、達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)為山坡露天礦山,已開(kāi)采多年,該礦原來(lái)采礦權有效期至2018年5月30日屆滿(mǎn)后變更擴大生產(chǎn)規模,將生產(chǎn)規模由15萬(wàn)噸/年變更擴大為60萬(wàn)噸/年,并于2018年5月30日取得了由貴港市國土資源局頒發(fā)的新的采礦許可證,故該礦山為擴建項目。2018年10月8日,委托廣西建筑材料科學(xué)研究設計院有限公司編制“初步設計、安全設施設計”。2018年11月1日書(shū)面向覃塘區安全生產(chǎn)監督管理局同意貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)60萬(wàn)噸石灰巖擴建項目安全設施設計通過(guò)審查,基建期為6個(gè)月。2019年5月5日,達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)向覃塘區應急管理局報送《關(guān)于貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)(60萬(wàn)噸/年擴建項目)延長(cháng)安全設施建設施工期的申請》。2019年5月7日,區應急局聘請貴港市非煤礦山安全生產(chǎn)專(zhuān)家韋盛孔、劉志乾、陳世甫到該企業(yè)就《貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)(60萬(wàn)噸/年擴建項目)開(kāi)拓系統設計變更說(shuō)明》進(jìn)行了現場(chǎng)核查并出具專(zhuān)家意見(jiàn),認為更改后的設計基本符合《金屬非金屬礦山安全規程》的要求。結合《建設項目安全設施“三同時(shí)”監督管理暫行辦法》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第36號)、《廣西壯族自治區應急管理廳關(guān)于進(jìn)一步強化非煤礦山安全監管工作的通知》(桂應急發(fā)【2019】16號)的規定,覃塘區應急管理局同意安全設施建設施工期延長(cháng)至2019年9月4日。
3、達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)建立有安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度及操作規程、編制有生產(chǎn)安全事故應急預案、設置有安全生產(chǎn)管理機構并配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。安全生產(chǎn)管理人員名單如下:
陸業(yè)興 主要負責人合格證編號:450802198706144396,有效期限2018年2月6日至2021年2月5日。
陸業(yè)高 安全生產(chǎn)管理人員合格證編號:450802198501154398,有效期限2016年10月21日至2019年10月20日。
莫燕芳 安全生產(chǎn)管理人員合格證編號:450802198610051742,有效期限2017年11月16日至2020年11月15日。
4、2019年1月至事故發(fā)生前,覃塘區應急管理局共組織達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)參加過(guò)各類(lèi)安全生產(chǎn)會(huì )議及教育培訓3次;簽訂有《安全生產(chǎn)責任狀》;下發(fā)有《覃塘區安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展2019年春節前安全生產(chǎn)大檢查的通知》、《關(guān)于加強企業(yè)停工停產(chǎn)和復工復產(chǎn)期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《開(kāi)展重點(diǎn)作業(yè)安全操作和事故現場(chǎng)應急處置大培訓大練兵大比武專(zhuān)項活動(dòng)的通知》、《覃塘區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于做好2019年清明節、“壯族三月三”和“五一”期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《覃塘區非煤礦山汛期隱患排查治理工作方案》等工作方案;行政執法人員對達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)開(kāi)展日常安全生產(chǎn)行政執法 2次,下達現場(chǎng)檢查記錄 2份,聘請安全生產(chǎn)專(zhuān)家就(擴建)項目安全設施建設情況出具專(zhuān)家現場(chǎng)核查意見(jiàn)2份。
達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)共有3輛鏟車(chē),型號分別為柳工50cn、徐工500、徐工600,日常都相對固定一輛鏟車(chē)配備1名司機,鏟車(chē)司機持有“住房和城鄉建設行業(yè)技能崗位施工操作證”。本次發(fā)生事故柳工50cn鏟車(chē)于2017年購買(mǎi),日常由利福特鏟車(chē)配件部負責保養及維修。事故發(fā)生后,經(jīng)利福特鏟車(chē)配件部技術(shù)人員對柳工50cn鏟車(chē)進(jìn)行檢查,該鏟車(chē)剎車(chē)系統正常。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)已經(jīng)完成年產(chǎn)60萬(wàn)噸石灰巖擴建項目的基建工程,計劃近期組織對安全設施進(jìn)行驗收評價(jià)。從2019年8月29日至事發(fā)當日,該企業(yè)的礦區已暫停作業(yè),只是對外銷(xiāo)售堆積的石料。2019年9月1日下午14時(shí)左右,達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)安全員陸業(yè)高駕駛柳工50cn鏟車(chē)從山腳附近的堆料場(chǎng)鏟裝石粉到礦山平整運礦道路,返回時(shí)柳工50cn鏟車(chē)失控從第二級鏟裝平臺急速直沖至舊開(kāi)采礦區路旁轉彎處并側翻,嚴重變形的駕駛室把陸業(yè)高緊緊擠壓。
(二)應急救援情況。
當時(shí)正在在達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)維修車(chē)間的員工楊進(jìn)國看見(jiàn)山上有鏟車(chē)側翻,立刻報告企業(yè)法人陸業(yè)興,企業(yè)及時(shí)啟動(dòng)事故應急救援預案開(kāi)展自救。接到事故報告后,石卡中心衛生院、覃塘區應急管理局、石卡鎮人民政府、貴港市公安局石卡派出所等單位先后組織人員趕赴現場(chǎng)開(kāi)展救援工作。經(jīng)石卡中心衛生院醫護人員現場(chǎng)診斷陸業(yè)高已無(wú)生命體征,死亡原因為呼吸心跳驟停、特重型顱腦損傷。
三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟損失情況
(一)死亡人員情況。
死者,陸業(yè)高,男,漢族,1985年1月15日出生。家庭住址:廣西貴港市覃塘區石卡鎮陸村村心屯34號,事發(fā)前是達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)的安全員兼工作現場(chǎng)主管,2019年9月6日在貴港市殯儀館火化。
(二)直接經(jīng)濟損情況
2019年9月5日,貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)和死者陸業(yè)高家屬就死者經(jīng)濟賠償問(wèn)題簽訂了協(xié)議書(shū)。加工場(chǎng)一次性賠付陸業(yè)高死亡賠償金、喪葬費、供養親屬撫恤金、精神損害撫慰金等一切費用合計人民幣100萬(wàn)元整,賠付款項已經(jīng)于9月12日付清。本次事故造成的直接經(jīng)濟損失為100萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
死者陸業(yè)高違規駕駛柳工50cn鏟車(chē),操作不當,在鏟車(chē)失去控制時(shí)未能采取正確的應急措施,導致鏟車(chē)側翻在路旁,其本人被變形的鏟車(chē)駕駛室擠壓是導致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)沒(méi)有嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,安全防范措施不力、疏于作業(yè)現場(chǎng)管理、安全生產(chǎn)培訓教育流于形式是導致事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng) “9.1”車(chē)輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故責任單位以及事故責任者的處理建議
1、貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)沒(méi)有嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,安全防范措施不力、疏于作業(yè)現場(chǎng)管理、安全生產(chǎn)培訓教育流于形式,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!睂Α?.1”車(chē)輛傷害事故負有責任,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定,建議覃塘區應急管理局依法對其給予行政處罰。
2、陸業(yè)興 ,貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)安全生產(chǎn)主要負責人,檢查工作不到位,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止員工違規操作的行為,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”之規定,對“9.1”車(chē)輛傷害事故負有責任,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,建議覃塘區應急管理局依法對其給予行政處罰。
3、陸業(yè)高,貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)安全員兼工作現場(chǎng)主管,違規操作,對“9.1”車(chē)輛傷害事故負直接責任,鑒于其已在此次事故中死亡,不再對其進(jìn)行責任追究。
六、工作建議
1、貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)應當牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,堅決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的紅線(xiàn),進(jìn)一步加強領(lǐng)導,落實(shí)責任,明確要求,切實(shí)加強源頭治理,解決安全生產(chǎn)突出問(wèn)題。
2、由覃塘區應急管理局按照“四不放過(guò)”的要求,督促貴港市覃塘區石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(chǎng)吸取“9.1”生產(chǎn)安全事故教訓,教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;加強隱患排查治理工作,對查出的各類(lèi)事故隱患要如實(shí)記錄,落實(shí)整改措施和責任人員,限期進(jìn)行整改并向從業(yè)人員通報。