2018年10月17日9時(shí)15分左右，深圳市龍崗區龍崗街道新生社區井田路1號的星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會(huì )、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局專(zhuān)職副大隊長(cháng)鄭子榮和區監察委派駐三組副組長(cháng)李彬濤擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司成立于2003年3月11日，為有限責任公司；法定代表人：鐘晉文；注冊資本：3500萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300746636726R；地址：深圳市龍崗區龍崗街道新生村井田路一號；主要經(jīng)營(yíng)范圍：投資興辦實(shí)業(yè)、國內貿易、貨物及技術(shù)進(jìn)出口、普通貨運、電子產(chǎn)品的產(chǎn)銷(xiāo)。有廣東省污染物排放許可證（編號：4403072016000296），有效期至2021年11月1日。

　　2.劉建春，男，42歲，漢族，湖南雙峰人，身份證號碼：432522********6312，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司總經(jīng)理。

　　3.馬云飛，男，48歲，漢族，河南鎮平人，身份證號碼：412925********385X，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司維修部主管兼安全主任。

　　4.王遠科，男，47歲，漢族，云南文山人，身份證號碼：532623********1730，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司電鍍車(chē)間沉銅操作工。

　?。ǘ┥a(chǎn)車(chē)間及電鍍過(guò)濾泵基本情況

　　事故發(fā)生在1號廠(chǎng)房一樓電鍍車(chē)間8號電鍍過(guò)濾泵處，電鍍車(chē)間分為沉銅生產(chǎn)線(xiàn)、蝕刻生產(chǎn)線(xiàn)、模板生產(chǎn)線(xiàn)、圖電生產(chǎn)線(xiàn)。8號電鍍過(guò)濾泵主要為圖電生產(chǎn)線(xiàn)8號鍍銅缸固液分離使用。電鍍過(guò)濾泵由濾機上蓋、上束環(huán)組、濾筒、濾芯、腳座、電機等部件組成。

　?。ㄈ┈F場(chǎng)勘驗情況

　　事發(fā)位置車(chē)間內在電鍍生產(chǎn)線(xiàn)作業(yè)通道下側，控制柜編號鍍銅8過(guò)濾泵的水泵側，空間狹小且有很多金屬構件物；水泵電機接線(xiàn)合已拆開(kāi)，其中一根黑色電線(xiàn)導線(xiàn)絕緣膠布沒(méi)有包好，線(xiàn)頭裸露，另一根黃綠雙色線(xiàn)裸露，另外二根導線(xiàn)絕緣膠包裹線(xiàn)頭完好?？傠姎饪刂乒裼幸粋€(gè)動(dòng)作電流可調的50mA-200mA,動(dòng)作時(shí)間小于0.1S的三相四線(xiàn)總漏電保護裝置，現場(chǎng)勘測時(shí)，動(dòng)作時(shí)間調整在50mA位置，可以正常動(dòng)作。

　　在電鍍生產(chǎn)線(xiàn)總電源控制箱恢復全部供電情況下，通過(guò)分、合閘不同狀況，通過(guò)儀表測量事故范圍全部金屬物體無(wú)明顯帶電；黃綠雙色線(xiàn)裸露點(diǎn)也無(wú)明確帶電，對相線(xiàn)電源線(xiàn)呈無(wú)回路狀態(tài)（前端斷開(kāi)或無(wú)接通）；在分路供電情況下空氣斷器標明鍍銅5-8過(guò)濾泵合閘和鍍銅8過(guò)濾泵接觸器動(dòng)作時(shí)，黑色導線(xiàn)線(xiàn)頭露點(diǎn)測量對地或金屬物體交流220V（實(shí)測值交流229V）。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)

　　2018年10月5日左右，電鍍車(chē)間主管王金兵在車(chē)間巡查時(shí)發(fā)現8號電鍍過(guò)濾泵電機出現故障，就填寫(xiě)好維修單叫維修部曹楊玉過(guò)來(lái)拆電機送去維修。10月16日晚上，電工何漢舉上晚班，維修部主管馬云飛安排何漢舉把維修好的電機安裝到8號電鍍過(guò)濾泵上，何漢舉在當班時(shí)查看過(guò)現場(chǎng)情況后，在17號早會(huì )交班的時(shí)候告訴馬云飛，現場(chǎng)作業(yè)空間狹小，電機一個(gè)人安裝不了。會(huì )后，馬云飛安排黃錦輝到宿舍樓巡視消防器材。10月17日9時(shí)15分左右，電鍍車(chē)間沉銅操作工王遠科在扔垃圾的時(shí)候發(fā)現黃錦輝倒在8號電鍍過(guò)濾泵旁，立即通知領(lǐng)班及公司領(lǐng)導，領(lǐng)導到場(chǎng)后立即撥打120急救電話(huà)，黃錦輝后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

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　　死者黃錦輝，男，漢族，24歲，廣東五華人，身份證號碼：441424********6317，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司維修部學(xué)徒工。

　　2018年10月15日，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，賠償死者家屬共計壹佰壹拾伍萬(wàn)伍仟柒佰叁拾肆元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年10月17日9時(shí)15分左右，黃錦輝在安裝8號電鍍過(guò)濾泵電機時(shí)不慎觸電倒地，王遠科發(fā)現后，立即通知領(lǐng)班及公司領(lǐng)導，領(lǐng)導到場(chǎng)后立即撥打120急救電話(huà)及組織人員對黃錦輝進(jìn)行搶救，后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效宣布死亡。

　　10月17日10時(shí)16分左右，區安監局接區總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章帶電作業(yè)。作業(yè)人員在沒(méi)有關(guān)掉電源的情況下進(jìn)行8號電鍍過(guò)濾泵電機安裝作業(yè)，身體部位觸及帶電黑色導線(xiàn)裸露線(xiàn)頭，加上地下積水，現場(chǎng)有大量金屬物體，使死者身體對地（含金屬物體）有交流220V（實(shí)測值229V）電位差，違反了《用電安全導則》（GBT13869-2008）第6.21條“用電產(chǎn)品因停電或故障等情況停止運行時(shí)，均應及時(shí)切斷電源。在查明原因，排除故障并確認恢復正常后才能重新接通電源”的規定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.無(wú)證上崗。作業(yè)人員未取得電工特種作業(yè)操作證書(shū)進(jìn)行8號電鍍過(guò)濾泵電機安裝作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安監總局令第30號）第5條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規定。

　　2.安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理不到位。未建立特種作業(yè)人員檔案管理制度，導致電工作業(yè)管理混亂，無(wú)證上崗缺乏監管；安全教育培訓不到位，缺乏對作業(yè)人員安全作業(yè)操作和防范措施的教育培訓，致使作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，安全意識淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

　　3.作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力，安全隱患排查不徹底。未嚴格落實(shí)本單位的電工作業(yè)管理制度，未嚴格執行電工作業(yè)審批派單制度，未做好停電、驗電、掛牌、監護的安全措施工作，未及時(shí)發(fā)現單獨一人帶電作業(yè)的危險行為，忽視作業(yè)環(huán)境中存在的事故隱患，安全管理制度猶如一紙空文。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，作業(yè)人員違章帶電作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒唿S錦輝無(wú)證上崗、違章帶電作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑行侵鈱?shí)業(yè)發(fā)展有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑行侵鈱?shí)業(yè)發(fā)展有限公司總經(jīng)理劉建春未建立特種作業(yè)人員檔案管理制度，安全教育培訓不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力，安全隱患排查不徹底，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┥钲谑行侵鈱?shí)業(yè)發(fā)展有限公司維修部主管馬云飛未嚴格落實(shí)本單位的電工作業(yè)安全管理制度，未嚴格執行電工作業(yè)審批派單制度，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　?。ㄒ唬﹫谭ūO管情況

　　2018年5月3日，一分隊根據年度安全生產(chǎn)監管執法計劃，到星之光公司進(jìn)行了計劃內檢查，核查了企業(yè)的信息并進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現了5條隱患并下發(fā)了《責令限期整改指令書(shū)》（深龍）安監責改【2018】3594號，責令其于5月22日前整改完畢。檢查過(guò)程中，執法人員多次對該企業(yè)負責人說(shuō)明了安全生產(chǎn)的重要性、要求企業(yè)負責人落實(shí)主體責任。5月29日，一分隊對該企業(yè)進(jìn)行了復查，發(fā)現隱患已整改完畢，下發(fā)了《整改復查意見(jiàn)書(shū)》（深龍）安監復查〔2018〕3888號，復查意見(jiàn)為整改合格。

　?。ǘ┌踩a(chǎn)網(wǎng)格巡查情況

　　星之光公司屬于LG－08－001安全生產(chǎn)網(wǎng)格。根據網(wǎng)格監管職責任務(wù)，網(wǎng)格員落實(shí)屬地、網(wǎng)格監管責任，開(kāi)展了安全巡查監管和隱患整治工作，分別在2018年4月1日、8月

　　29日兩次到該企業(yè)進(jìn)行巡查，并下發(fā)《安全生產(chǎn)巡查意見(jiàn)書(shū)》，4月27日、10月9日進(jìn)行復查均為合格，并下發(fā)了《安全生產(chǎn)復查意見(jiàn)書(shū)》。

　?。ㄈ┵徺I(mǎi)服務(wù)專(zhuān)業(yè)檢查情況

　　2018年6月，采用購買(mǎi)服務(wù)形式，與第三方安全技術(shù)服務(wù)機構金安宏公司簽訂合同，為街道轄區內部分重點(diǎn)行業(yè)企業(yè)提供安全生產(chǎn)整治工作服務(wù)。2018年6月5日、7月6日、8月20日、9月6日、10月4日，該公司專(zhuān)家多次到星之光公司進(jìn)行檢查及復查，發(fā)現部分隱患，并督促企業(yè)認真整改落實(shí)。

　?。ㄋ模┌踩嘤柷闆r

　　龍崗街道為深入貫徹國務(wù)院安委辦《關(guān)于全面加強企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制工作的通知》文件精神，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步提升企業(yè)用電安全管理水平，多次舉行企業(yè)電工安全知識培訓班。培訓內容為企業(yè)常用電氣設備、裝置、作業(yè)安全要求，相關(guān)技術(shù)標準，安全管理措施，典型的電氣事故原因及預防知識等。2018年3月27日、9月5日，星之光公司均派出電工參加了培訓。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┘訌妼μ胤N作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，確認并復核特種作業(yè)操作證書(shū)的真偽，建立特種作業(yè)人員管理檔案制度，加強本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報、培訓考核、復審的組織工作。

　?。ǘ┞鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強作業(yè)人員的安全教育培訓工作，特別是安全操作技能和安全防范措施的培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全操作知識和應急能力；加強安全隱患排查整理力度，建立隱患整改臺賬，改善生產(chǎn)場(chǎng)所的作業(yè)條件和安全設施。

　?。ㄈ┘訌婋姽ぷ鳂I(yè)的安全管理工作，嚴格落實(shí)本單位的電工作業(yè)管理制度，嚴格執行審批派單制度，做好停電、驗電、掛牌、監護的安全預防措施工作，按照《用電安全導則》的相關(guān)要求進(jìn)行規范作業(yè)。

　?。ㄋ模└鹘值酪獙λ谳爡^的企業(yè)進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)檢查，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作，要查實(shí)、查細、查嚴、查到位，全面消除事故隱患。進(jìn)一步建立安全預防控制體系，認真查找企業(yè)在安全生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節和突出問(wèn)題，強化監督檢查，做到令行禁止，建立問(wèn)題清單、整改清單和責任清單，始終保持高壓態(tài)勢，嚴厲打擊非法、違法和違規違章行為。