2018年9月9日10時(shí)25分左右，滁州達世汽車(chē)配件有限公司沖壓車(chē)間在維修設備時(shí)發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）第18條、第19條規定，滁州市人民政府授權滁州市安全監管局組織成立由市安全監管局局長(cháng)孔祥寧任組長(cháng)，滁州經(jīng)開(kāi)區管委會(huì )、市監察委、市安全監管局、市公安局、市總工會(huì )等相關(guān)人員組成的滁州達世汽車(chē)配件有限公司“2018.9.9”起重傷害事故調查組（簽名名單附后）。調查組按照"四不放過(guò)"和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，在有關(guān)部門(mén)、單位的積極配合下，調查組通過(guò)實(shí)地勘察、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，分析了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議以及事故防范和整改措施，形成了《滁州達世汽車(chē)配件有限公司“2018.9.9”起重傷害事故調查報告》?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位和個(gè)人情況

單位情況：滁州達世汽車(chē)配件有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)達世公司）為滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區招商引資企業(yè)，是上海多利汽車(chē)配件有限公司投資的全資子公司，成立于2010年6月7日，公司統一社會(huì )信用代碼：91341100556336108T（1-1）；類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：安徽省滁州市馬鞍山東路109號；法定代表人：許某根；注冊資本：壹仟萬(wàn)圓整；經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)零部件、沖壓件、模具、檢具、焊接夾具的生產(chǎn)加工及銷(xiāo)售；進(jìn)出口業(yè)務(wù)等。公司2010年10月入園開(kāi)始建設，總投資5.5億元，占地約300多畝，建筑面積約11萬(wàn)平方米，2012年6月建成投產(chǎn)。公司現有職工269人，設有沖壓車(chē)間、焊接車(chē)間、質(zhì)保部、物流部等四個(gè)生產(chǎn)車(chē)間。公司內設總經(jīng)辦、財務(wù)科、項目技術(shù)科等職能部門(mén)。2017年度，公司創(chuàng )建三級安全標準化時(shí)曾經(jīng)成立了安全生產(chǎn)委員會(huì )，主任由李某友擔任。公司現任總經(jīng)理為蔣某強（常駐上?？偛可虾６嗬?chē)配件有限公司），沖壓車(chē)間生產(chǎn)經(jīng)理為李某友，但未見(jiàn)公司關(guān)于總經(jīng)理、副總經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理等正式任命文件。

現場(chǎng)調查了解：目前，公司內部安全管理較為混亂，存在職責分工不清，安全生產(chǎn)責任體系不明確，未明確安全管理負責人；安全生產(chǎn)管理制度、操作規程不全；未設置專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)領(lǐng)導機構；未履行職業(yè)健康“三同時(shí)”程序，職工佩戴的勞動(dòng)防護用品不合格；今年5月份原專(zhuān)職安全員辭職后直至7月份，公司未及時(shí)配備專(zhuān)職安全管理人員；公司“三級”安全教育培訓、安全檢查、隱患排查治理及應急管理方面臺賬資料不全等問(wèn)題。

死者情況：徐某興，男，漢族，1957年1月20日出生（身份證號：31022219xxxxxxxx17），戶(hù)籍所在地：上海市嘉定區xx鎮xx村1xx號，已退休。2017年12月29日被上海多利汽車(chē)配件有限公司返聘并簽訂《勞務(wù)協(xié)議》，協(xié)議期限：2018年1月1日起至2018年12月31日止，工作崗位：維修科從事維修，勞務(wù)費用為2300元/月。不久，徐某興被派到達世公司從事維修工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故應急救援情況

2018年9月2日，沖壓車(chē)間職工在設備點(diǎn)檢時(shí)發(fā)現編號為DS－C1-01／1300T的沖壓機潤滑故障，車(chē)間向機修組報修。機修組在檢查潤滑故障時(shí)發(fā)現連桿與導柱連接處銷(xiāo)釘斷裂，導柱半邊斷裂。根據訂單及庫存情況，不能停止生產(chǎn)，于是決定采取每小時(shí)檢查此處動(dòng)態(tài)，生產(chǎn)到9月6日完成備庫， 9月7日停機拆除維修。

9月6日下午13時(shí)左右，公司副總許某根在設備機修房召集了沖壓車(chē)間生產(chǎn)經(jīng)理李某友、主任陳某松、設備負責人楊某興等，布署并討論維修方案、維修周期及安全注意事項等。

9月7日機修班班長(cháng)丁某波安排電氣、機械維修人員共9人開(kāi)始給設備斷氣、斷電，并進(jìn)行設備拆卸前的準備工作；9月8日上午開(kāi)始設備的拆卸維修。

9月9日（星期日）7時(shí)左右，機修工徐某興、劉某東在DC-C1-01沖壓機頂部橫梁上作業(yè)，楊某興、顧某海在沖壓機滑塊內作業(yè)（拉倒鏈），上下配合進(jìn)行拆卸左前方連桿和偏心連接銷(xiāo)。上午10時(shí)20分左右，第一次吊卸拆下的連桿，由于偏心輪上油嘴干涉和吊裝角度問(wèn)題，未能成功吊出。徐某興認為需要調整連桿上鋼絲繩吊卸位置，以便吊裝時(shí)如遇干涉可調連桿角度。10時(shí)25分左右，徐某興放下吊卸的連桿，待行車(chē)鋼絲繩松開(kāi)后，誤以為連桿己經(jīng)擺放穩固，就下到橫梁內偏心輪旁松解鋼絲繩鎖扣，就在這時(shí)連桿突然下滑，帶動(dòng)行車(chē)鋼絲繩瞬間拉緊，由于空間有限，鋼絲繩瞬間拉緊時(shí)彈到徐某興的頸部并擠壓，造成了意外事故的發(fā)生。

事故發(fā)生后，正在沖壓機頂部橫梁上放工具的劉某東立刻呼喊正在沖壓機滑塊內作業(yè)的楊某興和顧某海，通知把下面的倒鏈向上方拉緊，同時(shí)劉某東遙控行車(chē)將鋼絲繩落下，想盡可能的把徐某興解救出來(lái)。同時(shí)，讓在地面的機修班班長(cháng)丁某波立刻用手機撥打了120急救電話(huà)。此時(shí)，車(chē)間班長(cháng)龔某禮及四、五個(gè)員工立即爬上沖壓機頂部橫梁上幫忙解救，由龔某禮和劉某東把徐某興從橫梁內拖出，沖壓車(chē)間員工馬某剛和下到地面的機修工楊某興準備好貨運箱吊籃，隨即用行車(chē)將把被解教出來(lái)的徐某興吊裝到地面。

10時(shí)29分，沖壓車(chē)間生產(chǎn)經(jīng)理李某友到接到班長(cháng)龔某禮電話(huà)說(shuō)徐某興暈倒，立即趕到現場(chǎng)。因傷者還未解救到地面，李某友迅速跑到公司停車(chē)場(chǎng)，將公司轎車(chē)開(kāi)到?jīng)_壓車(chē)間發(fā)生事故的沖壓機旁，準備將徐某興送往醫院搶教。上車(chē)后由丁某波抱著(zhù)傷者，楊某興坐副駕駛室又聯(lián)系120急救中心。因時(shí)間差，公司車(chē)輛直接將傷者送達鼓樓第一人民醫院（北區）。急救室等待的的醫生立刻對徐某興進(jìn)行搶救。約10分鐘后，醫生宣布徐某興經(jīng)搶救無(wú)效已無(wú)生命體征。

在醫生搶救過(guò)程中，李某友用打電話(huà)向在上海家中休假的公司法定代表人許某根匯報了此事故。許某根要求盡一切力量搶救，不管花多少錢(qián)，如果需要轉院搶救或治療無(wú)需匯報都必須照辦。接到傷者徐某興死亡通知后，李某友又向許某根匯報情況，同時(shí)也向公司總經(jīng)辦劉某剛通報了此事，要求聯(lián)系死者家屬，準備處理一切善后事宜。

李某友在醫院等遺體送到殯儀館后，返回公司，聯(lián)系了死者家屬。當天下午15時(shí)，許某根到達公司，立即安排善后處理事宜，同時(shí)要求劉某剛和公司安全員楊某9月10日（星期一）早上直接到滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，向開(kāi)發(fā)區安監分局報告事故情況。晚上20時(shí)30分左右，徐某興家屬達到公司，劉某剛安排了死者家屬所有人的食宿，第二天到滁州市殯儀館看望了徐某興遺體。應死者家屬要求并雙方同時(shí)協(xié)調， 9月11日上午由上海嘉定殯儀館車(chē)輛將徐某興遺體接回了上海，并于9月15日進(jìn)行火化。目前，公司和死者家屬就賠償問(wèn)題已達成協(xié)議，善后處理工作已結束。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

此次事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約160余萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）直接原因

徐某興在連桿未擺放穩固的情況下，下到橫梁內偏心輪旁松解鋼絲繩鎖扣，連桿突然下滑，帶動(dòng)行車(chē)鋼絲繩瞬間拉緊，導致鋼絲繩瞬間拉緊時(shí)彈到徐某興的頸部并擠壓致死。

（二）間接原因

1、公司全員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安全管理混亂；

2、職工教育培訓不到位，安全意識淡??；

3、事故隱患排查治理不認真、不全面、不到位，安全防范技能偏低。

經(jīng)調查認定，這是一起因企業(yè)職工安全意識淡薄，全員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，現場(chǎng)管理不嚴而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

1、楊某興，男，漢族，1965年12月15日出生（身份證號：37010419xxxxxxxx32），達世公司機修班班長(cháng)。未認真履行法定安全生產(chǎn)職責，對機修班在沖壓車(chē)間進(jìn)行設備維修時(shí)沒(méi)有認真開(kāi)展風(fēng)險辨識和防控，未及時(shí)發(fā)現和制止職工違章作業(yè)行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）款的規定，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（一）項之規定，建議對其處2000元罰款。

2、李某友，男，漢族，1970年11月17日出生（身份證號：41302719xxxxxxxx13），達世公司沖壓車(chē)間經(jīng)理。作為沖壓車(chē)間安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行法定安全生產(chǎn)職責，安全管理不嚴、不實(shí)、不細，對公司機修班在沖壓車(chē)間進(jìn)行設備維修沒(méi)有進(jìn)行統一的安全管理；車(chē)間安全教育培訓不落實(shí)；對車(chē)間安全檢查不到位、隱患排查治理不力；未為職工配備合格的勞動(dòng)防護用品。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）、（七）款的規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（國家主席令第13號）第九十四條第（三）款、第九十六條第（四）款的規定，建議處10000元的罰款。

3、許某根，男，漢族，1958年3月10日出生（身份證號：31022219xxxxxxxx12），初小學(xué)歷，達世公司法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行法定安全生產(chǎn)職責，不具備必要的安全生產(chǎn)知識和管理能力；公司安全生產(chǎn)管理混亂，安全責任制不健全，安全管理制度、操作規程不全；隱患排查治理不到位；職工安全教育培訓不到位；應急管理不到位；事故發(fā)生以后，未及時(shí)上報事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）、（七）款的規定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（國家主席令第13號）第一百零六條第（二）項規定，建議處上一年年收入（99313元）60%的罰款，計59588元。

4、滁州達世汽車(chē)配件有限公司，安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安全管理混亂；重生產(chǎn)，輕安全，安全隱患比較突出。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）第四條、第二十五條、第三十八條、第四十二條等相關(guān)規定，對該起事故的發(fā)生負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）第一百零九條第（一）項的規定，建議對其處30萬(wàn)元罰款。

 5、滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，1-9月份轄區內發(fā)生四起工礦商貿一般生產(chǎn)安全責任事故，暴露出在安全管理方面仍存在盲區和漏洞，對事故的發(fā)生應負一定的管理責任。責令其向市政府作出深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓，有效預防和遏制事故的再次發(fā)生，建議應采取以下防范和整改措施：

1、達世公司要認真吸取事故教訓，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。盡快完善安全生產(chǎn)責任體系，明確各級各部門(mén)安全生產(chǎn)職責；加大作業(yè)現場(chǎng)安全管理力度，構建風(fēng)險查找和隱患排查治理常態(tài)化工作機制，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)安全隱患。

2、達世公司要制定、完善安全規章制度和操作規程并嚴格落實(shí)。要強化安全生產(chǎn)教育和培訓工作，嚴格落實(shí)職工“三級安全教育”，提高職工的安全生產(chǎn)意識，熟悉有關(guān)的安全管理制度與操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；要通過(guò)事故案例教育，增強職工安全意識和自我防范能力，杜絕職工“三違”行為。

3、滁州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要牢固樹(shù)立“安全第一”、“紅線(xiàn)意識”的安全理念，切實(shí)履行黨政領(lǐng)導干部法定安全生產(chǎn)職責，加強對園區安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，進(jìn)一步落實(shí)園區安全監管機構和監管力量，強化園區安全監管措施；要加大對園區內企業(yè)的安全監管力度，督促其建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，強化安全生產(chǎn)教育培訓工作，對存在重大安全隱患、達不到基本安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，要依法責令其停產(chǎn)停業(yè)整頓。