海寧盛偉工貿有限公司“ 6.1” 其它爆炸事故調查報告
2019年6月1日17時(shí)13分許,海寧市長(cháng)安鎮(高新區)新興路29號海寧盛偉工貿有限公司,在委托湖州天晟環(huán)保設備有限公司對其油漆車(chē)間進(jìn)行環(huán)保設備安裝施工時(shí),發(fā)生一起亡人事故,造成2人死亡、1人受傷,過(guò)火面積39.52平方米。
一、基本情況
(一)相關(guān)單位情況。
1.海寧盛偉工貿有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)盛偉公司),系環(huán)保設施改造項目發(fā)包單位(廠(chǎng)房承租單位),現址位于海寧市長(cháng)安鎮(高新區)新興路29號,法定代表人:朱*,營(yíng)業(yè)執照有效期為2005年4月1日至2025年3月31日,前身為盛偉服飾,2016年變更為盛偉工貿后,主要從事室內外裝飾工程設計、施工,服裝、家具等制造、加工。公司生產(chǎn)用房系2017年向海寧市長(cháng)安鎮(高新區)新興路29號廣源公司租賃,并一直在此地展示道具和生產(chǎn)加工各類(lèi)家具。
2.海寧廣源竹基材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣源公司),廠(chǎng)房出租單位,位于海寧市長(cháng)安鎮(高新區)新興路29號,法定代表人:阮**,營(yíng)業(yè)執照有效期2015年12月30日至長(cháng)期,主要從事生物質(zhì)竹基材料的研發(fā)、加工、銷(xiāo)售。
3.湖州天晟環(huán)保設備有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)天晟公司),系環(huán)保設施改造項目施工單位,位于湖州市南潯經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區富強村姚家兜,法定代表人:鄭**,營(yíng)業(yè)執照有效期2017年10月24日至長(cháng)期。主要從事環(huán)保自動(dòng)涂裝設備,粉塵、廢氣、廢水、噪聲治理設備的設計、組裝、銷(xiāo)售。
(二)項目基本情況。
2017年,盛偉公司租賃廣源公司位于海寧市長(cháng)安鎮(高新區)新興路29號的部分廠(chǎng)房(包括6號樓首層廠(chǎng)房、8號樓一、二、三層廠(chǎng)房、9號樓首層廠(chǎng)房),用于展示道具和家具生產(chǎn)。因盛偉公司環(huán)保排放未達標需要整改,故該公司聯(lián)系天晟公司進(jìn)行環(huán)保設備的加裝及整改,并于2019年4月12日簽訂購銷(xiāo)合同,總金額人民幣90萬(wàn)元整,工期為40天。
(三)傷亡人員情況。
1.死者一:吳**,男,34歲,戶(hù)籍地:江蘇省宿遷市,身份證號:***,系天晟公司員工。
2.死者二:范**,男,29歲,戶(hù)籍地:四川省會(huì )理縣,身份證號:***,系天晟公司員工。
3.傷者:鄭***,男,37歲,戶(hù)籍地:四川省雙流縣,身份證號:***,系天晟公司法定代表人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況及直接經(jīng)濟損失
2019年6月1日,天晟公司負責人鄭**帶領(lǐng)兩名員工吳**、范**在盛偉公司內進(jìn)行環(huán)保設備安裝。下午17時(shí)許,鄭**在二層獨自作業(yè),吳**、范**兩人一起在首層油漆車(chē)間內作業(yè),17時(shí)13分許,首層油漆車(chē)間突然發(fā)生事故,吳**、范**兩人均未能逃離現場(chǎng),當場(chǎng)死亡。鄭**下樓救援時(shí),呼吸道吸入性灼傷,肺部彌漫性損傷,被送往海寧市中心醫院搶救,后于2019年6月2日凌晨轉院至浙江省人民醫院救治。
事故發(fā)生后,市有關(guān)領(lǐng)導立即帶領(lǐng)市消防救援大隊、市應急管理局等相關(guān)部門(mén)第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指揮救援處置工作,省、嘉興市應急管理部門(mén)也相繼派員趕到現場(chǎng),指導應急處置工作。
事故發(fā)生后,海寧市政府迅速成立了事故調查組,調查事故情況。長(cháng)安鎮(高新區)根據市委市政府要求,成立了善后安撫工作領(lǐng)導小組,積極配合做好死者家屬安撫工作,妥善處置相關(guān)事宜,并做好社會(huì )面維穩工作。截止至目前,兩名死者的善后補償工作已經(jīng)結束,尸體已經(jīng)火化,傷者鄭**經(jīng)治療后現已出院,事故相關(guān)善后處理工作已完畢。事故造成人員傷亡、善后處理、設備財產(chǎn)損失等直接經(jīng)濟損失合計353.8萬(wàn)元。
三、事故調查情況
(一)現場(chǎng)勘查情況。
經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘驗,勘驗檢查情況如下:
1.事故現場(chǎng)位于盛偉公司租賃的6號樓首層油漆車(chē)間,地面上有鐵板等物,呈焦黑狀。油漆車(chē)間地面上有鐵架,呈焦黑狀。油漆車(chē)間北墻、東墻、南墻均呈焦黑狀,其中北墻和南墻的部分隔板缺失。
2.事故中心現場(chǎng)具體情況:事故發(fā)生區域位于廠(chǎng)房首層東北角油漆車(chē)間內的噴漆區域,建筑面積約為50平方米,高度約為2.8米,油漆車(chē)間四周均采用雙面彩鋼夾芯板(夾芯材料為巖棉)進(jìn)行分隔,油漆車(chē)間頂部設有夾芯板吊頂,油漆車(chē)間吊頂上安裝有數盞防爆燈及兩臺用于向下壓風(fēng)的風(fēng)機,所用電機為非防爆電機,吊頂有兩層,下面是內頂,為空氣過(guò)濾層,為無(wú)紡棉材質(zhì)(用于進(jìn)入油漆車(chē)間的空氣過(guò)濾防塵,此無(wú)紡棉經(jīng)試驗,易燃燒)。車(chē)間北側為晾干區,南側為廠(chǎng)房過(guò)道(油漆車(chē)間吊頂上方南側有三扇鐵絲網(wǎng)氣窗與過(guò)道相通),西側為打磨車(chē)間,東側為廠(chǎng)房外墻?,F場(chǎng)坍塌物主要為位于油漆車(chē)間頂部的風(fēng)機及吊頂鋼架和雙面彩鋼夾芯板,吊頂風(fēng)機及吊頂鋼架在最底部,雙面彩鋼夾芯板在吊頂鋼架上,油漆區內無(wú)家具等可燃物,現場(chǎng)發(fā)現物品有推車(chē)式干粉滅火器、腳手架、插座,手持式切割機、電焊機、噴涂除銹劑使用的噴槍、四個(gè)儲裝除銹劑的小鋼瓶及六瓶瓶裝聚氨酯泡沫空瓶(聚氨酯泡沫極易燃燒)。電器有防爆燈、風(fēng)機等,并且防爆燈、風(fēng)機的電線(xiàn)敷設在吊頂上面,現場(chǎng)未發(fā)現有穿管特別是穿鍍鋅管的跡象,油漆車(chē)間四周夾芯板吊頂坍塌的影響向油漆車(chē)間內側變形坍塌。從當時(shí)現場(chǎng)尸體位置來(lái)看,1具尸體被坍塌物壓住,位于油漆車(chē)間靠西側門(mén)口內1米處,尸體仰面朝上平躺,頭部朝向為東北,腳部朝向為西南。另1具尸體位于油漆車(chē)間東側的沉淀池內,尸體面部朝下,頭部朝向為南,腳部朝向為北。
(二)視頻監控情況。
經(jīng)調取位于油漆車(chē)間南墻外監控視頻顯示:2019年6月1日17時(shí)15分39秒,油漆車(chē)間的外門(mén)突然透出強烈炫目的火光,并伴隨著(zhù)燃燒波有大量的粉塵狀顆粒沖出大門(mén);17時(shí)15分57秒,油漆車(chē)間最東側的雙層防火夾心芯板上部冒出黑煙;17時(shí)16分06秒,相同的情形—強烈的燃燒火光再次出現在車(chē)間南面的最東側部位。
(三)專(zhuān)家組事故技術(shù)分析、鑒定結論意見(jiàn)
1.浙江省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院出具的事故技術(shù)分析報告結論:
此次事故是一起由于在油漆車(chē)間進(jìn)行環(huán)保設備改造過(guò)程中的動(dòng)火作業(yè)的明火和電火花引燃了過(guò)濾棉、聚氨酯泡沫等易于燃燒的物質(zhì),發(fā)生了快速燃燒,燃燒消耗了大量的氧氣,同時(shí)產(chǎn)生了大量的煙氣以及一氧化碳等可燃氣體,在遇到新的助燃物空氣時(shí),再一次發(fā)生了快速地燃燒與局部的閃爆現象,此過(guò)程中可能部分存在的木粉塵和揮發(fā)出的氣體參與燃燒,最終造成2人死亡1人受傷的事故。
2.杭州華碩司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定意見(jiàn)為:
依據現有標準方法及儀器條件分析,所送范**血液中碳氧血紅蛋白飽和度為24%。所送吳**血液中碳氧血紅蛋白飽和度為66%(碳氧即CO)。
四、事故原因
(一)直接原因。
根據專(zhuān)家組事故技術(shù)分析報告,結合事故調查組現場(chǎng)勘查、調查分析,造成該起亡人事故的直接原因系天晟公司員工在油漆車(chē)間內違規使用明火作業(yè)或違規作業(yè)產(chǎn)生的火花,在作業(yè)過(guò)程中引起可燃性物質(zhì)爆燃后,迅速達到閃爆,此過(guò)程中可能部分存在的木粉塵和揮發(fā)出的氣體參與燃燒,從而引發(fā)事故。
(二)間接原因。
1.天晟公司違反《粉塵防爆安全規程》(GB15577-2007)規定,未制定動(dòng)火作業(yè)規章制度和操作規程,擅自組織無(wú)電焊工、切割工等特種作業(yè)資格證員工上崗作業(yè),未執行動(dòng)火作業(yè)審批手續,未清除明火作業(yè)場(chǎng)所的可燃粉塵;未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù);
2.盛偉公司違反《粉塵防爆安全規程》(GB15577-2007)的規定,未對有可能積累粉塵的生產(chǎn)車(chē)間和貯存室及時(shí)進(jìn)行清掃;未認真履行現場(chǎng)安全管理職責,未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理,定期進(jìn)行安全檢查
五、事故級別及性質(zhì)
該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。事故類(lèi)別:其他爆炸
六、事故責任認定及處理建議
(一)天晟公司擅自組織無(wú)證人員從事特種作業(yè),違反《粉塵防爆安全規程》組織員工進(jìn)行明火作業(yè),且對從業(yè)人員安全教育培訓不到位,對本事故的發(fā)生負有責任,建議由海寧市應急管理局對其依法作出行政處罰。
(二)盛偉公司未及時(shí)清掃油漆車(chē)間粉塵,未認真履行現場(chǎng)安全管理職責,未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理,未定期進(jìn)行安全檢查,對本事故的發(fā)生負有責任,建議由海寧市應急管理局對其依法作出行政處罰。
(三)盛偉公司主要負責人朱*未認真履行安全生產(chǎn)法定職責,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有責任,建議海寧市應急管理局依法對其作出行政處罰。
(四)天晟公司主要負責人鄭**安全意識、法律意識淡漠,未落實(shí)安全生產(chǎn)法定職責,組織環(huán)保設施施工隨意性大,未制定實(shí)施動(dòng)火作業(yè)規章制度與操作規程,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除員工無(wú)證從事特種作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患,對本事故的發(fā)生負有責任,建議移送司法機關(guān)調查追究其刑事責任。
(五)廣源公司將生產(chǎn)廠(chǎng)房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的單位盛偉公司,且未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,未定期進(jìn)行安全檢查,建議由市綜合行政執法局對其依法作出行政處罰,處罰結果報市應急管理局。
(六)建議責成長(cháng)安鎮人民政府向海寧市人民政府作出書(shū)面檢查,由市安委會(huì )對長(cháng)安鎮主要領(lǐng)導進(jìn)行安全生產(chǎn)約談,由市紀委、監委對長(cháng)安鎮相關(guān)責任人視情問(wèn)責處理。
七、事故防范措施建議
(一)切實(shí)加強事故單位主體責任的落實(shí)。
1.天晟公司及其主要負責人要吸取本次事故教訓,認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,按法定要求落實(shí)對從業(yè)人員的安全教育工作,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施;要加強對電焊工、切割工等特種作業(yè)人員上崗作業(yè)資格審核,杜絕未持證人員進(jìn)行特種作業(yè)操作。并加強日常生產(chǎn)現場(chǎng)安全監督管理,加大各類(lèi)安全隱患排查的力度,確保生產(chǎn)作業(yè)安全。
2.盛偉公司及其主要負責人要加強外來(lái)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理,定期進(jìn)行安全檢查,對本單位存在的安全隱患加大排查力度,不留死角,確保生產(chǎn)作業(yè)安全。
3.廣源公司及其主要負責人應將生產(chǎn)廠(chǎng)房出租給具備安全生產(chǎn)條件的單位,并對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,定期進(jìn)行安全檢查,加大安全隱患排查力度,確保生產(chǎn)作業(yè)安全。
(二)切實(shí)加強政府屬地監管責任的落實(shí)。
長(cháng)安鎮(高新區)要深刻吸取事故教訓,舉一反三,落實(shí)生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)特別是外協(xié)作業(yè)現場(chǎng)的監管及監護,切實(shí)消除各類(lèi)事故隱患。一是開(kāi)展生產(chǎn)安全大檢查大整治活動(dòng),在專(zhuān)業(yè)機構指導下重點(diǎn)推進(jìn)家具制造加工行業(yè)的清單式檢查,對存在與事故單位類(lèi)似的生產(chǎn)工藝一律停產(chǎn)整改,經(jīng)安全評價(jià)合格后方可恢復生產(chǎn)。二是主動(dòng)研究產(chǎn)業(yè)發(fā)展規律,優(yōu)化布局,提升本質(zhì)。制定區域性行業(yè)改造提升計劃,明確低小散企業(yè)的淘汰關(guān)停時(shí)限,確保技改投入,確保家具制造行業(yè)畝均稅收、畝均增加值、安全技術(shù)水平處于市內行業(yè)領(lǐng)先地位。三是全面排查和評估轄區工業(yè)安全風(fēng)險,對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險進(jìn)行深入辨識與評估,查清安全風(fēng)險源的數量、種類(lèi)、等級和分布情況,建立安全風(fēng)險管控機制,掌握各類(lèi)安全風(fēng)險的基本情況、影響范圍、應急準備等信息,整體提出解決方案,落實(shí)行之有效的監管措施,切實(shí)提升基層安全工作的治理能力。相關(guān)工作的實(shí)施情況要及時(shí)報告給市應急管理局。
(三)切實(shí)加強相關(guān)行業(yè)監管責任的落實(shí)。
市級主管部門(mén)和各鎮(街道)要結合安全生產(chǎn)標準化、規范化建設、社會(huì )化服務(wù)、“智慧用電”和雙重預防機制建設等工作,在各自的職責范圍內,按照屬地監管、分級負責的原則,依法強化對家具、涉有限空間作業(yè)企業(yè)等“三場(chǎng)所兩企業(yè)”行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理。一是扎實(shí)開(kāi)展可燃爆粉塵等重點(diǎn)高危行業(yè)企業(yè)的專(zhuān)項整治。市安委辦要指導全市立即深入開(kāi)展專(zhuān)項執法檢查,按照《工貿行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準》和《粉塵防爆安全規程》等法律和標準的規定,淘汰落后工藝,加強對涉燃爆粉塵企業(yè)較大危險因素辨識管控,強化閉環(huán)管理,防范粉塵爆炸等生產(chǎn)安全事故發(fā)生。二是嚴把高危行業(yè)項目審核關(guān)。市應急管理局要對全市的招商引資項目進(jìn)行梳理比對,對達不到安全條件的企業(yè)和工藝,堅決淘汰退出,強化源頭治理和事前管控。三是探索建立一體化監管格局。強化安全教育培訓工作,完善企業(yè)履行安全生產(chǎn)社會(huì )責任的制度建設,加強基層執法力量配比,研究探索政府購買(mǎi)服務(wù)的方式,引入和培育第三方專(zhuān)業(yè)安全管理力量,通過(guò)實(shí)施“重大安全風(fēng)險辨識管控、安全裝備改造升級、安全管理制度排查診斷和崗位作業(yè)安全標準化”四項重點(diǎn)內容,對涉及噴涂油漆、可燃爆粉塵、有限空間作業(yè)等重大安全風(fēng)險實(shí)現有效管控。
(四)切實(shí)加強安委會(huì )綜合協(xié)調監管責任的落實(shí)。
建議市安委會(huì )于近期召開(kāi)安全生產(chǎn),消防安全緊急會(huì )議,總結事故教訓,舉一反三,扎實(shí)組織開(kāi)展“大檢查、大整治”隱患排查治理工作,全面發(fā)現和消除各類(lèi)生產(chǎn)安全和消防安全事故隱患,遏制各類(lèi)安全事故的發(fā)生。