2019年10月3日11時(shí)30分許，貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）發(fā)生一起一氧化碳中毒和窒息事故，死亡1人，受傷1人。直接經(jīng)濟損失約50萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，港北區人民政府成立了貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）“10.3”傷亡事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），由區應急管理局、港城街道辦事處、市公安局港城派出所、區人力資源社會(huì )保障局、區總工會(huì )等單位派員參加，全面負責事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和堅持“科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是、依法依規、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，以及事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故單位基本概況

貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)），經(jīng)營(yíng)者黃某興，位于貴港市港北區旺華村旺崗屯，統一社會(huì )信用代碼92450802MA5NHOXXXX，類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù)，組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)， 2018年11月15日注冊，經(jīng)營(yíng)范圍：石灰加工及銷(xiāo)售。石灰廠(chǎng)總占地面積12000平方米，廠(chǎng)區東部為生產(chǎn)區，廠(chǎng)區西部為生活辦公區，建筑面積100平方米。

圖1

（二）生產(chǎn)概況

徐某平（死者）擔任廠(chǎng)長(cháng)，負責管理石灰廠(chǎng)日常生產(chǎn)管理工作。全廠(chǎng)員工7人，作業(yè)時(shí)間為8時(shí)-12時(shí)，14時(shí)-16時(shí)。為淘汰舊窯，黃某興于2018年10月投資380萬(wàn)元新建6×28米節能環(huán)保型石灰窯1座，2019年9月2日投產(chǎn)，設計產(chǎn)能規模100噸/天。裝料全部為遙控裝置，其流程為：原料石灰石、低硫煤由裝載機分別裝入受料倉,經(jīng)振動(dòng)給料機輸送至下部皮帶輸送機，皮帶輸送機將石灰石或燃煤送至料斗。料斗裝滿(mǎn)后，由地面人員用對講機指揮窯頂人員用遙控操縱升降機，將料斗垂直運至窯頂，再平行送至窯口卸料。每次裝料到窯口內壁鐵板下沿即可。石灰的生產(chǎn)工藝為：石灰石(主要成分為碳酸鈣)在燃煤燃燒產(chǎn)生熱量的作用下進(jìn)行分解，產(chǎn)生白灰(即氧化鈣)和二氧化碳，成品白灰從窯底卸灰閥排出，由皮帶輸送機運至白灰儲棚。燃煤燃燒產(chǎn)生的廢氣及石灰石分解產(chǎn)生的廢氣經(jīng)窯頂自然排出。

圖2

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

根據相關(guān)人員陳述，2019年10月3日早上8時(shí)許，貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）的員工和往常一樣按時(shí)開(kāi)工。岑某興在石灰窯頂用遙控操縱升降運輸機，給窯爐內裝料。12時(shí)0分左右，到了下班時(shí)間，窯爐的裝料已經(jīng)完成。工人陸續來(lái)到飯堂準備開(kāi)飯。

12點(diǎn)10分，徐某平不見(jiàn)岑某興下來(lái)吃飯，用對講機呼叫，連續呼叫幾次不見(jiàn)其答應，觀(guān)察窯頂也不見(jiàn)人，就沖上窯頂。徐某平到了窯頂后，發(fā)現窯口內西側架著(zhù)一把便攜式竹梯，岑某興暈倒在窯爐內的石灰石上面，立即用對講機呼叫其他工人上窯頂幫忙救人。不等大家上到窯頂，徐某平1人先到石灰窯里救人，把岑某興扛上窯頂后暈倒掉到窯里。

圖3

12時(shí)13分，其他工人趕到窯頂展開(kāi)救援。梁某花協(xié)助周某彬把岑某興從窯頂背到地面，覃某群、梁某青協(xié)助周某升下到窯里把徐某平救出來(lái)并背到地面。在工人施救的同時(shí)，黃某興也撥打120急救中心電話(huà)，連續撥打幾次都被平南縣的120急救中心接通。情況十分緊急，為及時(shí)搶救傷者，黃某興當機立斷，決定用自己的私家車(chē)送岑某興、徐某平2名傷者到醫院搶救。12時(shí)40分，傷者被送到港北區人民醫院搶救。13時(shí)0分，岑某興蘇醒。13時(shí)35分，徐某平經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故善后處置工作開(kāi)展迅速，處置得當，未發(fā)生次生、衍生事故，對死者家屬安撫及時(shí)，事故賠償到位，社會(huì )秩序穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

圖4

事故造成1人死亡1人受傷。死者徐某平，男，漢族，廣西貴港市港北區港城街道旺華村人，系貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）廠(chǎng)長(cháng)。傷者岑某興，男，漢族，廣西貴港市港北區城街道旺華村人，系貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）從業(yè)人員。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故直接經(jīng)濟損失約50萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，該事故原因和性質(zhì)認定如下：

（一）直接原因

在窯爐內一氧化碳濃度嚴重超標的情況下，岑國興違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》(G6222-2005)10.2 2及《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強冶金企業(yè)煤氣安全技術(shù)管理有關(guān)規定的通知》(安監總管四(2010) 125號)第四條規定，在未采取任何安全防護措施的情況下擅自進(jìn)入煤氣危險區域作業(yè)，吸入過(guò)量一氧化碳中毒，是造成事故的直接原因。廠(chǎng)長(cháng)徐某平盲目冒險施救中毒死亡，導致事故擴大。

原因分析：岑某興在裝料收尾時(shí)，看到窯爐內石灰石不平整，用便攜式竹梯下到窯內平整石灰石，吸入一氧化碳中毒暈倒。徐某平聯(lián)系不上岑國興后，判定岑某興可能在窯頂發(fā)生事故了。徐某平從地面沖上窯頂，又到窯爐里把岑某興背上窯頂通風(fēng)處，由于救援措施不當，又經(jīng)歷激烈運動(dòng)，肺活量增大，瞬間吸入過(guò)量的一氧化碳，導致?lián)尵葻o(wú)效死亡。

（二）間接原因

貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）對安全生產(chǎn)不重視，沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，管理混亂，對從業(yè)人員的不安全行為不制止，違反操作規程的行為沒(méi)有得到糾正。

1.未按規定建立安全生產(chǎn)責任制。未按規定制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,沒(méi)有嚴格執行各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，安全生產(chǎn)管理渙散，從業(yè)人員違反操作規程作業(yè)得不到制止和糾正。

2.未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃。未組織安全培訓，從業(yè)人員安全意識差，缺乏最基本的安全知識和自我保護能力。

3.企業(yè)安全生產(chǎn)資金投入不足。石灰窯頂安全設施、設備不全，未設置固定式一氧化碳監測報警裝置,窯口無(wú)防護欄;未給從業(yè)人員配備自吸過(guò)濾式防毒面具及便攜式毒氣檢測報警儀。

4.未制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案并經(jīng)演練，救援組織措施不當。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，貴港市港北區黃勇興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）“10.3”傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責任一般事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任的認定

1.貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）。安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責任制和規章制度缺失，導致

事故發(fā)生。違反了《安全生產(chǎn)法》第三條、第四條規定，對事故負主要責任。

2.經(jīng)營(yíng)者黃某興。沒(méi)有履行安全生產(chǎn)法定職責，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規定，對事故負管理責任。

3.廠(chǎng)長(cháng)徐某平。沒(méi)有依法履行貴港市港北區黃勇興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）廠(chǎng)長(cháng)職責，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規定，對事故負管理責任。在事故救援中組織措施不當，違反了《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款規定，對事故負直接責任。

4.從業(yè)人員岑某興。安全意識淡薄，盲目蠻干，違反操作規程進(jìn)入窯爐內作業(yè)。對事故負直接責任。

（二）對事故責任者的處理建議

1.貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）。根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，應當由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對其處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。鑒于貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)為個(gè)體工商戶(hù)，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十九條第一項規定對其處二萬(wàn)元以上五萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。

2.經(jīng)營(yíng)者黃某興。根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對其處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

3.從業(yè)人員岑某興。根據《安全生產(chǎn)法》第一百零四條規定，建議由貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）對其進(jìn)行批評教育，依照有關(guān)規章制度給予處分。

4.廠(chǎng)長(cháng)徐某平。根據安全生產(chǎn)法律法規的有關(guān)規定，應當給予追究責任。鑒于在該起事故中遇難，建議免予追究其法律責任。

六、防范措施建議

（一）貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。認真吸取事故教訓，建立健全安全管理的責任體系，提高安全安全責任意識。突出現場(chǎng)作業(yè)管理，有效制止違章作業(yè)行為和提高危險因素辨識能力。制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案, 并組織全體人員認真演練。強化安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意完善崗位操作規程，監督本廠(chǎng)從業(yè)人員貫徹落實(shí)。加大安全投入，加強對粉塵、有毒有害氣體等職業(yè)危害作業(yè)場(chǎng)所的管理和日常監測，安裝消除危害的設施設備，改善作業(yè)環(huán)境,為從業(yè)人員提供合格的勞動(dòng)防護用品并監督其正確佩戴和使用，對接害人員定期進(jìn)行職業(yè)健康體檢,杜絕同類(lèi)事故和危害職業(yè)健康事故發(fā)生。

（二）嚴格落實(shí)監管責任。有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)要對貴港市港北區黃某興石灰廠(chǎng)（個(gè)體工商戶(hù)）的相關(guān)責任人進(jìn)行約見(jiàn)警示談話(huà)，嚴格落實(shí)屬地監管責任，進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)工作力度,清理各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監管的盲區和死角,及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患,確保安全生產(chǎn)形勢穩定。