湖南中鋼設備工程有限公司廣西盛隆冶金

項目部2019年“6·5”生產(chǎn)安全事故調查報告

2019年6月5日11時(shí)30分左右，廣西盛隆冶金有限公司煉鋼二廠(chǎng)員工朱江，在湖南中鋼設備工程有限公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級技改煉鋼連鑄液壓站設備安裝工地查看蓄能器銘牌時(shí)，因蓄能器架傾倒壓在朱江胸部導致受傷，經(jīng)送市中醫院搶救無(wú)效于6月5日21時(shí)14分死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，市人民政府成立事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的處理建議和防范同類(lèi)事故措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年6月5日11時(shí)30分左右。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼連鑄液壓站。

（三）事故類(lèi)型：機械傷害。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）湖南中鋼設備工程有限公司的基本情況

湖南中鋼設備工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng): 湖南中鋼設備公司)，法定代表人：白斌，統一社會(huì )信用代碼：91430400185072632A，公司類(lèi)型：有限責任公司，1997年05月26日注冊成立，注冊登記機關(guān)： 湖南省長(cháng)沙市雨花區原工商行政管理局，公司地址：湖南省長(cháng)沙市雨花區湘府東路二段258號雙塔國際廣場(chǎng)B座24層2408號。公司經(jīng)營(yíng)范圍：冶金工程總承包，電力工程總承包等。冶金工程施工總承包貳級，證書(shū)編號：D243035733 ；起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，證書(shū)編號：D343035730；安全生產(chǎn)許可證號：（湘）JZ安許證字〔2005〕000051-1（2），許可范圍：建筑施工，主要負責人：白斌，有效期：2017年1月22日至2020年1月21日。2019年5月6日，湖南中鋼設備成立廣西盛隆冶金有限公司連鑄項目部，任命曠文衛為項目經(jīng)理。

（二）廣西盛隆冶金有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng): 廣西盛隆公司）基本情況

廣西盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統一社會(huì )信用代碼：9145060075122294X6，公司類(lèi)型：有限責任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區公車(chē)鎮埡港村，營(yíng)業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營(yíng)范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線(xiàn)材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，石子、石灰礦開(kāi)采加工銷(xiāo)售；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

（三）中鋼設備有限公司基本情況

中鋼設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng):中鋼設備公司），法定代表人：陸鵬程，統一社會(huì )信用代碼：91110000100010804B，公司類(lèi)型：有限責任公司，1990年10月16日注冊成立，注冊登記機關(guān)：北京市原工商行政管理局，公司地址：北京市海淀區海淀大街8號26層。公司經(jīng)營(yíng)范圍：國內外工程總承包，建筑資質(zhì)證書(shū)編號：A111001183，有效期至2019年4月24日，資質(zhì)等級：冶金行業(yè)甲級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼項目總承包單位。

（四）死者基本情況

朱江，男，57歲， 2019年4月19日，參加并通過(guò)廣西盛隆公司新進(jìn)員工三級教育培訓和考核后，4月22日與廣西盛隆公司簽訂勞動(dòng)合同，并被分配到煉鋼廠(chǎng)轉崗到產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼二廠(chǎng)連鑄維修工段任修理工。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年6月5日早班，廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼二廠(chǎng)連鑄維修工段副工段長(cháng)陳志新，安排朱江和覃金源兩人到煉鋼二廠(chǎng)連鑄一號機設備安裝工地，負責設備安裝跟蹤監督工作。 6月5日上午11點(diǎn)25分左右，湖南中鋼設備公司廣西盛隆項目部施工人員中午下班離開(kāi)煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站后，朱江和覃金源在不通知施工方的情況下，私自進(jìn)入煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站，檢查6月4日剛剛入廠(chǎng)的機器設備，朱江為查看蓄能器銘牌，攀爬上蓄能器的過(guò)程中，導致未安裝固定的蓄能器重心不穩倒下并壓到朱江胸部。正在液壓站外的施工項目專(zhuān)職安全員李清明和項目施工現場(chǎng)負責人李偉，聽(tīng)到蓄能器倒下的聲音后，同時(shí)跑進(jìn)連鑄液壓站，發(fā)現蓄能器壓在朱江的胸部，李清明和李偉等人將朱江搶救出來(lái)后，立即開(kāi)車(chē)送到市中醫院搶救，于6月5日21時(shí)14分搶救無(wú)效死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應急管理局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了現場(chǎng)勘察、調查取證，并向事故現場(chǎng)相關(guān)人員調查核實(shí)有關(guān)情況。廣西盛隆公司與朱江家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

（三）事故現場(chǎng)勘查情況

2019年 6月 6日，事故調查組組織人員對廣西盛隆公司煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站進(jìn)行事故現場(chǎng)勘驗，并對相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)?？彬灂r(shí)湖南中鋼設備廣西盛隆項目部李清明和李偉，廣西盛隆公司陳志新、高風(fēng)林、張宇等人參加事故現場(chǎng)勘驗?？彬灳唧w情況如下：

2019年6月4日，蓄能器等機器設備運至廣西盛隆公司煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站后，湖南中鋼設備廣西盛隆公司項目部就安排施工人員進(jìn)行設備安裝，由于煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站正在進(jìn)行設備安裝，連鑄液壓站入口處沒(méi)有設置安全警示標志和拉警戒帶，禁止非施工人員進(jìn)入。6月5日事故發(fā)生時(shí)，蓄能器未安裝到位，未與地板固定，蓄能器也沒(méi)有設置防止倒伏等警示標志，事故發(fā)生后，施工方已在連鑄液壓站入口處拉彩帶警示標志，并用鐵鏈將蓄能器與橫梁固定，防止再次倒伏。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起交叉作業(yè)安全防護措施落實(shí)不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故直接原因

6月5日11時(shí)30分左右，朱江進(jìn)入正在進(jìn)行設備安裝的煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站查看蓄能器銘牌時(shí)，沒(méi)有通知施工方和查看蓄能器是否與地面固定并安裝到位的情況下，就攀爬上蓄能器，導致蓄能器重心不穩倒下壓到自己胸部經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故間接原因

1. 湖南中鋼設備公司廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站進(jìn)行設備安裝時(shí)，沒(méi)有在液壓站進(jìn)出口、蓄能器等容易倒伏的設備設置禁止人員進(jìn)入、靠近等安全警示標志，是朱江不受控進(jìn)入液壓站，攀爬蓄能器導致事故發(fā)生的重要原因。

2.廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼二廠(chǎng)連鑄維修工段進(jìn)行設備安裝跟蹤監督工作時(shí)，與湖南中鋼設備公司廣西盛隆公司項目部煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站設備安裝存在交叉作業(yè)，雙方?jīng)]有簽訂交叉作業(yè)安全協(xié)議，明確安全職責，煉鋼二廠(chǎng)連鑄維修工段安排人員進(jìn)入正在施工的作業(yè)場(chǎng)所時(shí)，沒(méi)有主動(dòng)與施工方溝通，明確雙方安全職責，落實(shí)安全告知等安全措施，也是導致事故發(fā)生的重要原因。

五、責任認定和處理建議

（一）湖南中鋼設備公司廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站進(jìn)行設備安裝時(shí)，沒(méi)有在液壓站進(jìn)出口、蓄能器等容易倒伏設備設置禁止人員進(jìn)入、靠近等安全警示標志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規定。對非施工人員不受控進(jìn)入設備安裝場(chǎng)所，導致事故發(fā)生負有重要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對湖南中鋼設備公司給予行政處罰。

（二）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼二廠(chǎng)在安排員工進(jìn)入設備安裝現場(chǎng)進(jìn)行監督查驗時(shí)，沒(méi)有主動(dòng)與項目施工方溝通，明確雙方安全職責，落實(shí)安全告知等安全措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條的規定，對朱江進(jìn)入連鑄液壓站攀爬蓄能器，導致事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對廣西盛隆公司給予行政處罰。

（三）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼二廠(chǎng)連鑄維修工段副工段長(cháng)陳志新，在安排朱江和覃金源到正在進(jìn)行設備安裝的連鑄液壓站進(jìn)行監督查驗時(shí)，沒(méi)有主動(dòng)與本工段存在交叉作業(yè)的湖南中鋼設備公司廣西盛隆公司項目部施工現場(chǎng)負責人溝通，明確雙方安全職責，落實(shí)安全告知等安全措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條 的規定，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議由防城港市應急管理局對陳志新的違法行為進(jìn)行行政處罰。

(四) 曠文衛是湖南中鋼設備廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠(chǎng)連鑄設備安裝項目部經(jīng)理，對沒(méi)有在液壓站進(jìn)出口、蓄能器等容易倒伏的設備設置禁止人員進(jìn)入、靠近等安全警示標志，導致事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由防城港市應急管理局責成湖南中鋼設備公司依據公司相關(guān)規定對曠文衛給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（五）朱江，擅自進(jìn)入正在進(jìn)行設備安裝的煉鋼二廠(chǎng)連鑄液壓站，沒(méi)有通知施工方和查看蓄能器是否與地面固定并安裝到位的情況下，就攀爬蓄能器。導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目的業(yè)主單位、施工單位和監理單位，要加強設備安裝、吊裝、交叉作業(yè)的日常監督檢查，督促各施工單位制訂和落實(shí)危險作業(yè)施工方案，防范因違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律，安全防護設施和警示標志缺失面而引發(fā)的各類(lèi)事故。

（二）廣西盛隆公司、施工單位和監理單位要嚴格落實(shí)產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目設備安裝、調試階段，要明確交叉作業(yè)、吊裝作業(yè)等危險作業(yè)相關(guān)方的安全職責和考核措施。要明確交叉作業(yè)、吊裝作業(yè)的施工區域警戒線(xiàn)、現場(chǎng)安全監護人員和安全防護措施。要落實(shí)作業(yè)前的風(fēng)險辨識、安全確認和安全告知。要制訂落實(shí)大型吊裝作業(yè)的編制、審批和監督考核制度。

（三）廣西盛隆公司要制訂落實(shí)各廠(chǎng)部在設備安裝過(guò)程中安全監督人員的作業(yè)安全規范，明確設備安裝和業(yè)主監督人員交叉作業(yè)應當采取落實(shí)的安全防范措施，防范業(yè)主監督人員在未對設備安裝場(chǎng)所進(jìn)行風(fēng)險辨識的情況下，違規操作、違反勞動(dòng)紀律，擅自進(jìn)入正在設備安裝（吊裝）場(chǎng)所，嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

湖南中鋼設備廣西盛隆公司項目部

“6·5”生產(chǎn)安全事故調查組               　　　　　　　　　

                                  2019年9月

湖南中鋼設備有限公司廣西盛隆冶金項目部

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