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四川隆信浜建筑工程有限公司廣西鋼鐵公司防城港基地項目部“7·24”生產(chǎn)安全事故調查報告

2019年7月24日18時(shí)50分,中國五冶集團有限公司廣西鋼鐵防城港基地項目部鋼結構專(zhuān)業(yè)承包單位四川隆信浜建筑工程有限公司電焊工余海民,在防城港基地項目部燒結區域鋼結構加工預制場(chǎng)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，不慎觸電倒地,經(jīng)送港口區人民醫院搶救無(wú)效,于24日20時(shí)43分死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，市人民政府依法成立事故調查組對事故開(kāi)展調查，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的處理建議和防范同類(lèi)事故措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年7月24日18時(shí)50分。

（二）事故地點(diǎn)：四川隆信浜建筑工程有限公司廣西鋼鐵防城港基地項目部燒結區域鋼結構加工預制場(chǎng)。

（三）事故類(lèi)型：觸電。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

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四川隆信浜建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng): 四川隆信浜)，法定代表人：唐維標，統一社會(huì )信用代碼：91510107594689166L，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），2012年5月14日注冊成立，注冊登記機關(guān)：成都市武候區行政審批局，公司地址：成都市武候區洗面橋橫街6號1單元8樓806號。公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工、鋼結構制作安裝等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D351521514，資質(zhì)類(lèi)別及等級：鋼結構工程和建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級。安全生產(chǎn)許可證號：（川）JZ安許證字〔2012〕001446，許可范圍：建筑施工，有效期：2019年2月11日至2022年2月11日。2019年6月2日，四川隆信浜建筑工程有限公司法定代表人唐維標簽發(fā)授權委托書(shū)，授權張小波負責四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部現場(chǎng)管理一切事宜，授權有效期至2020年12月30日。

（二）中國五冶集團有限公司的基本情況

中國五冶集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng): 中國五冶)，法定代表人：程并強，統一社會(huì )信用代碼：91510100201906490X，公司類(lèi)型：有限責任公司（國有控股），1980年9月20日注冊成立，注冊登記機關(guān)：成都市原工商行政管理局，公司地址：成都市錦江區五冶路9號。公司經(jīng)營(yíng)范圍：工程總承包、施工總承包，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D151039709，資質(zhì)類(lèi)別及等級：冶金工程總承包特級等。安全生產(chǎn)許可證號：（川）JZ安許證字〔2004〕000111，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年10月24日至2019年10月24日，是廣西鋼鐵集團公司防城港鋼鐵基地燒結施工項目的施工總承包單位。2019年4月8日，中國五冶印發(fā)《關(guān)于調整中國五冶集團防城港鋼鐵基地燒結項目經(jīng)理部的通知》（五冶集辦〔2019〕217號），任命王樹(shù)苗為項目經(jīng)理，廖偉為項目副經(jīng)理，后因王樹(shù)苗水土不服辭職，現由廖偉全面負責中國五冶防城港鋼鐵基地燒結項目部施工管理工作。

（三）死者基本情況

余海民，男，46歲，漢族。 2019年7月16日，與張小波簽訂《勞務(wù)用工合同》，在廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部從事電焊作業(yè)。余海民持有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證， 7月24日18時(shí)50分，余海民使用型號為BXI－400－2的交流電焊機（額定輸出電流400A，輸入電壓380V）進(jìn)行電焊作業(yè)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月24日下午，四川隆信浜廣西鋼鐵防城港基地燒結鋼結構項目部安排余海民、張財源、張碧建、張玉峰等人，在燒結區域鋼結構加工預制場(chǎng)潮濕導電良好的地上進(jìn)行漏斗拼裝組對焊接作業(yè)。24日18時(shí)50分，余海民穿戴的電焊手套和勞保鞋子（非絕緣手套和勞保鞋），因大雨過(guò)后悶熱潮濕出汗，造成電焊手套和勞保鞋子潮濕失去絕緣作用。余海民在一手拿電焊鉗，一手取剩余焊頭過(guò)程中，身體與潮濕地面接觸形成回路，導致意外觸電倒在地上抽搐并口吐白沫。張財源、張碧建等施工人員發(fā)現余海民觸電后，立即挑開(kāi)余海民手上的電焊鉗，使其脫離電源后，立即開(kāi)車(chē)送余海民到防城港市港口區人民醫院搶救，于7月24日20時(shí)43分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故報告和核查情況

2019年7月24日22時(shí)6分，港口區衛健局電話(huà)向港口區應急管理局黃琛局長(cháng)報告事故信息：24日19時(shí)30分，港口區人民醫院急診科收治一名電擊死亡患者，死者余海民為中國十一冶廣西鋼鐵防城港基地工人（在醫院多次盤(pán)問(wèn)下，張財源將余海民用工單位改為是十一冶的工人）。市應急管理局于24日23時(shí)14分，接到港口區應急管理局電話(huà)報告后，立即責成中國十一冶廣西鋼鐵防城港基地項目部對事故進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，24日23時(shí)50分，通過(guò)核實(shí)，中國十一冶報告在其承包的施工項目并未發(fā)生觸電事故，后張財源改稱(chēng)余海民是私自在港口區企沙鎮承攬做工時(shí)發(fā)生觸電死亡的。

2019年7月24日20時(shí)左右，中國五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部經(jīng)理廖偉接到項目安全員袁國富關(guān)于觸電事故報告后，馬上打電話(huà)給項目部技術(shù)總工司冬冬，要求司冬冬過(guò)問(wèn)事故的具體情況。7月25日9時(shí)左右，港口區應急局事故核查人員打電話(huà)給張財源，要求對余海民觸電事故現場(chǎng)進(jìn)行核查，和張財源一起的司冬冬知道這事后，馬上打電話(huà)給廖偉，請示如何處理這事，廖偉要求司冬冬不能把應急局的人員帶到鋼鐵基地燒結區域的事故現場(chǎng)，要在莫劍（沒(méi)有固定服務(wù)對象的包工頭）管理的出租屋偽造事故現場(chǎng)，欺騙應急、公安、企沙鎮等政府部門(mén)的事故核查人員。同時(shí)安排莫劍趕到其管理的出租屋，安撫屋主，配合司冬冬等人偽造事故現場(chǎng)，故意瞞報事故。

2019年7月25日上午9時(shí)30分左右，司冬冬和張財源到企沙鎮蝦籮村蘇屋組1號出租屋二樓偽造事故現場(chǎng)，并共同向事故核查人員指認偽造好的事故現場(chǎng)，企圖引導事故核查人員將事故定性為余海民私自使用“熱得快”燒水，觸電死亡意外事故，從而達到瞞報事故的目的。市應急管理局事故核查人員在對事故現場(chǎng)存在疑問(wèn)情況下，要求港口區應急管理局和企沙邊境派出所對事故進(jìn)一步查實(shí)。

2019年7月29日9時(shí),江恒全到企沙邊境派出所舉報稱(chēng):7月24日19時(shí),余海民因使用“熱得快”燒水意外觸電死亡,與事實(shí)不符;余海民并不是在其出租的房子內觸電死亡的。7月25日，應急局和派出所看到的事故現場(chǎng)是偽造的，余海民實(shí)際是在廣西鋼鐵防城港基地中國五冶工地內觸電死亡的。企沙邊境派出所接到報告后，立即派遣民警開(kāi)展調查，調查結果如下：余海民事故前并不是住在企沙鎮蝦籮村蘇屋組1號出租屋里，7月24日晚上，房間里并無(wú)“熱得快”和青花色水桶和被子。派出所民警找到司冬冬等人進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)，司冬冬等人仍然拒不交代實(shí)情，后民警在司冬冬手機內發(fā)現其與廖偉的微信聊天記錄存在故意瞞報余海民在廣西鋼鐵防城港基地電焊作業(yè)時(shí)觸電死亡的生產(chǎn)安全事故行為，面對自己留存偽造現場(chǎng)瞞報事故的證據面前，司冬冬承認：余海民是中國五冶鋼結構專(zhuān)業(yè)分包單位四川隆信浜的員工，2019年7月24日18時(shí)50分，在中國五冶防城港基地項目部燒結區域鋼結構加工預制場(chǎng)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，不慎觸電，送港口區人民醫院搶救無(wú)效死亡。事發(fā)后，廖偉、司冬冬與張小波商量事故如何處理，三人經(jīng)商量后，決定瞞報此生產(chǎn)安全事故，將余海民觸電死亡地點(diǎn)偽造在企沙鎮蝦籮村蘇屋組1號出租屋里，并于7月25日上午欺騙前來(lái)勘察的應急、企沙鎮政府、派出所等政府工作人員，7月26日，張小波與余海民家屬協(xié)商賠償120萬(wàn)元人民幣，要求家屬不向外透露此事故。

2019年7月30日，廣西鋼鐵集團公司接到企沙邊境派出所的通報后，立即向市應急管理局報告：2019年7月24日18時(shí)50分，中國五冶集團有限公司廣西鋼鐵防城港基地項目部燒結區域鋼結構加工預制場(chǎng)發(fā)生一起余海民觸電死亡生產(chǎn)安全事故。7月31日，市應急局向市政府請示成立中國五冶集團有限公司廣西鋼鐵公司防城港基地項目部“7·24”生產(chǎn)安全事故調查組對事故開(kāi)展調查，8月2日，市政府批復成立了事故調查組。

　　2019年7月30日，廖偉、司冬天和張小波等三人接到廣西鋼鐵防城港基地安全消防科要求核實(shí)“7·24”事故是否涉嫌瞞報事故后，于7月31日上午11時(shí)，到市應急管理局口頭報告余海民觸電死亡事故，8月11日，向市應急局提交事故書(shū)面報告。　

（二）事故善后處理情況

7月26日，張小波與余海民家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起電焊作業(yè)安全防護措施不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。事故發(fā)生后，總包和分包單位的項目經(jīng)理及相關(guān)人員偽造“7·24”事故現場(chǎng)并瞞報此生產(chǎn)安全事故。

（二）事故直接原因

余海民在電焊非絕緣手套和勞保鞋因出汗潮濕失去絕緣作用的情況，違反《手持式電動(dòng)工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規程》（GB3787-93）5.1條的規定，站在沒(méi)有絕緣墊的潮濕地面上作業(yè)，在從焊鉗取焊條頭時(shí)，身體與潮濕地面形成回路，導致觸電事故發(fā)生。

（三）事故間接原因

四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部安裝使用的電焊機開(kāi)關(guān)箱，違反《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》(JGJ46-2005) 第8.2.5條的規定，沒(méi)有在電焊機開(kāi)關(guān)箱里安裝漏電保護器（同時(shí)具有短路、過(guò)載、漏電保護功能）。使用電焊機（Ⅰ類(lèi)電動(dòng)工具）在工作場(chǎng)地因下雨潮濕觸電危險性較大的環(huán)境中進(jìn)行焊接操作時(shí)，違反《手持式電動(dòng)工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規程》（GB3787-93）5.1和5.2條的規定，沒(méi)有給電焊工配戴電焊絕緣手套和穿絕緣鞋，或站在絕緣墊上進(jìn)行電焊作業(yè)，導致余海民觸電時(shí)，電焊機開(kāi)關(guān)箱不能可靠地動(dòng)作切斷電源，是造成余海民觸電死亡事故發(fā)生的主要原因。

五、責任認定和處理建議

（一）四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部張小波在接到觸電事故報告后，沒(méi)有依法在規定的時(shí)間內向當地政府安全監管部門(mén)報告事故，7月26日，在知道張財源等人偽造事故現場(chǎng)，故意瞞報事故后，也沒(méi)有主動(dòng)糾正并報告事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第八十條和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條的規定。建議由防城港市應急管理局依法對四川隆信浜偽造事故現場(chǎng)瞞報事故違法行為給予行政處罰。

（二）四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部電焊機開(kāi)關(guān)箱未按《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》(JGJ46-2005) 第9.5.3 條要求安裝漏電保護器；安排員工在工作場(chǎng)地因下雨潮濕觸電危險性較大的環(huán)境中進(jìn)行焊接操作時(shí)，違反《手持式電動(dòng)工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規程》（GB3787-93）5.1和5.2的規定，未在電焊場(chǎng)所潮濕地面安放絕緣墊，也未給余海民等電焊工，配備電焊絕緣手套和絕緣鞋，導致觸電事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十條第二款和第四十二條的規定。四川隆信浜未按國家標準和行業(yè)標準安裝使用電焊機開(kāi)關(guān)箱、提供安全防護用品，應對觸電事故發(fā)生負有主要責任，建議由防城港市應急管理局依法對四川隆信浜未執行保障安全生產(chǎn)的國家標準和行業(yè)標準，導致事故發(fā)生的違法行為給予行政處罰。 

（三）中國五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部經(jīng)理廖偉，接到袁國富的觸電事故報告后，沒(méi)有按要求向公司主要領(lǐng)導報告，而是安排司冬冬、莫劍等人偽造事故現場(chǎng)，故意瞞報事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第八十條的規定，廖偉應對偽造事故現場(chǎng)瞞報事故負主要責任。建議由防城港市應急管理局依法對廖偉偽造事故現場(chǎng)瞞報事故違法行為給予行政處罰，并依法對該公司分管領(lǐng)導及相關(guān)責任人員進(jìn)行約談警示。

（四）四川隆信浜法定代表人唐維標，作為四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部經(jīng)理張小波的授權委托人，應對被授權人張小波在授權委托期限和范圍內的瞞報事故的違法行為承擔責任，建議由防城港市應急管理局對唐維標瞞報事故違法行為給予行政處罰。

（五）張小波和張財源作為四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部經(jīng)理和施工現場(chǎng)負責人，沒(méi)有制訂落實(shí)電焊機開(kāi)關(guān)箱的編制、審核、安裝、驗收和檢查制度，電焊機開(kāi)關(guān)箱未安裝有漏電保護器，導致事故發(fā)生。事故發(fā)生后偽造事故現場(chǎng)，瞞報事故。建議由防城港市應急管理局對四川隆信浜項目經(jīng)理張小波和張財源造事故現場(chǎng)，瞞報事故違法行為進(jìn)行行政處罰。

（六）司冬冬作為中國五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地燒結項目部技術(shù)總工，在觸電事故發(fā)生后，偽造事故現場(chǎng)，瞞報事故。建議由防城港市應急管理局對司冬冬偽造事故現場(chǎng)，瞞報事故違法行為進(jìn)行行政處罰。

（七）余海民，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定， 穿戴出汗潮濕失去絕緣功能的非電焊絕緣手套和勞保鞋，在沒(méi)有絕緣墊上潮濕地面上電焊作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）廣西鋼鐵防城港基地各總包和分包單位要深刻吸取事故教訓，建立、健全本單位項目事故報告和處理規章制度，杜絕惡意瞞報事故行為。

（二）要加強臨時(shí)用電安全管理，臨時(shí)用電要嚴格執行《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》(JGJ46-2005) 和《手持式電動(dòng)工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規程》（GB3787-93）等國家標準和行業(yè)標準，防范各類(lèi)觸電、火災事故。

（三）要制訂落實(shí)臨時(shí)用電工程編制、審核、批準、驗收使用、定期檢查和停電維修等臨時(shí)用電安全管理規程制度和安全操作規程，確保用電安全。

（四）要加強吊裝作業(yè)、交叉作業(yè)、登高作業(yè)等危險作業(yè)的審批、現場(chǎng)安全措施落實(shí)情況的督促檢查，確保各類(lèi)危險作業(yè)得到有效監管。

四川隆信浜防城港鋼鐵基地燒結項目部

“7·24”生產(chǎn)安全事故調查組    　

                        　　 　　2019年9月