龍光工程建設有限公司陽(yáng)光海岸（五期）項目工地2019年“7·30”高處墜落死亡事故調查報告
龍光工程建設有限公司陽(yáng)光海岸（五期）項目工地2019年“7·30”高處墜落死亡事故調查報告
2019年7月30日下午17：20左右,李小春（男，52歲，重慶市萬(wàn)州區龍沙鎮巖口村人）在陽(yáng)光海岸五期一組團13#樓抹灰作業(yè)時(shí)從32層摔至一樓當場(chǎng)死亡。
事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第十九條、第二十條的規定，市人民政府組織市應急局、市住房城鄉建設局、市公安局、市總工會(huì )、市人力資源社會(huì )保障局等有關(guān)部門(mén)成立事故調查組展開(kāi)調查處理。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)對事故現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關(guān)情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故發(fā)生時(shí)間：2019年7月30日17：00。
（二）事故發(fā)生單位：龍光工程建設有限公司。
（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：港口區陽(yáng)光海岸五期一組團13#樓。
（四）事故類(lèi)別：高處墜落。
（五）死亡人數：1人。
二、基本情況
（一）項目概況
由龍光工程建設有限公司建設的港口區陽(yáng)光海岸五期一組團包括13、14、15、16號樓共4幢樓。13號樓地下1 層，建筑總面積36325.87平方米，工程合同價(jià)格8245.9萬(wàn)元；地上32層，建筑總面積是35829.69平方米，工程合同價(jià)格是3353.16萬(wàn)元。事故發(fā)生時(shí)，13號樓已進(jìn)入裝飾裝修施工期。
（二）項目立項及批準情況
2013年10月22日，取得了防城港市國土資源局核發(fā)的《建設用地批準書(shū)》（防港國用（2006 ）第0334號）和（地字第450601201300263）。
2018年4月25日，取得防城港市發(fā)改委核發(fā)的《企業(yè)投資項目備案證》（防發(fā)改備〔2018-450600-47-03-011541 〕）。
2018年6月29日，取得防城港市公安消防支隊核發(fā)的《建設工程消防設計審核意見(jiàn)書(shū)》（防港公消審字〔2018 〕第0066 號）。
2018年6月1日，取得防城港市住房和城鄉建設委員會(huì )頒發(fā)的《建設工程規劃許可證》（建字第45061201810086號）。
2018年6月11日，取得了防城港市建設工程質(zhì)量安全監督站核發(fā)的《建設工程質(zhì)量安全監督登記書(shū)》，證書(shū)編號：45060120180096。
2018年6月12日，取得了防城港市住房和城鄉規劃委員會(huì )核發(fā)的《建筑工程施工許可證》（編號：450600201806120201）。
（三）相關(guān)參建單位及有關(guān)人員基本情況
1.項目建設單位及相關(guān)人員情況
（1）廣西金凱利置業(yè)有限公司。成立于2004年12月24日，類(lèi)型為有限責任公司(臺港澳合資)，法定代表人王澤權，注冊資本1800萬(wàn)美元，統一社會(huì )信用代碼145010076580780XH，經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)建設及經(jīng)營(yíng)（經(jīng)營(yíng)項目：金凱利陽(yáng)光海岸，地塊坐落：廣西防城港市港口區西灣廣場(chǎng)北側）。2017年取得廣西住房和城鄉建設廳頒發(fā)的房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)等級為貳級，證書(shū)編號為4501A2662，有效期至2020年12月21日。
2.工程施工單位及相關(guān)人員情況
（1）龍光工程建設有限公司。成立于2005年3月22日，類(lèi)型為其他有限責任公司，法定代表人歐陽(yáng)軍，注冊資本8000萬(wàn)元，統一社會(huì )信用代碼91440500773051520M，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。房屋建筑工程施工總承包壹級，有效期至2021年1月13日，證書(shū)編號為D144018819。市政公用工程總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、水利水電工程施工總承包（暫定）三級、機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級（具體承包工程范圍見(jiàn)證書(shū)編號A1014044050102號《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》核定內容經(jīng)營(yíng)）。安全生產(chǎn)許可證有效期為2017年9月12日至2020年9月12日，證書(shū)編號為（粵）JZ安許可證字〔2017〕042347延。
（2）有關(guān)人員基本情況
歐陽(yáng)軍，男，身份證號：370202196705073598，龍光工程建設有限公司法定代表人。2015年7月3日取得廣東省城鄉和住房廳頒發(fā)的建筑施工企業(yè)管理人員資格證書(shū)，證書(shū)編號：粵建安A（2015）0002418，有效期至2021年7月2日。
呂進(jìn)偉，男，身份證號：450322198902261010，龍光工程建設有限公司陽(yáng)光海岸五期一組團項目部負責人，2018年9月10日取得廣西城鄉和住房廳頒發(fā)的項目負責人資格證書(shū)，證書(shū)編號：桂建安B(2018)0003398，有效期至2021年9月10日。
葉茵，男，身份證號：452824197802287210，龍光工程建設有限公司陽(yáng)光海岸五期一組團項目部安全員，2015年11月18日取得廣東省建筑施工企業(yè)管理人員資格證書(shū)，證書(shū)編號：粵建安C(2015)0009494，有效期至2018年11月17日。
金樂(lè )云，男，身份證號：330382199408126618，龍光工程建設有限公司陽(yáng)光海岸五期一組團項目部安全員，2017年10月31日取得廣東省建筑施工企業(yè)管理人員資格證書(shū)，證書(shū)編號：粵建安C(2017)0020633，有效期至2020年10月30日。
劉輝，男，身份證號：411524198709161111，龍光工程建設有限公司陽(yáng)光海岸五期一組團項目部安全員，2017年10月31日取得廣東省建筑施工企業(yè)管理人員資格證書(shū)，證書(shū)編號：粵建安C(2017)0020633，有效期至2020年10月30日。
3.監理單位及相關(guān)人員情況
（1）廣西建榮工程項目管理有限公司。成立于2006年6月29日，類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人曹慧，注冊資本1800萬(wàn)元，具有房屋建筑工程監理，市政公用工程監理，工程造價(jià)咨詢(xún)，政府采購代理，工程招標代理，工程咨詢(xún)，公路工程監理，電力工程監理（以上項目憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)），有效期為長(cháng)期。
2018年7月2日，廣西建榮工程項目管理有限公司與廣西金凱利置業(yè)有限公司司簽訂了《建設工程委托監理合同》（GF—2012—0202），約定由廣西建榮工程項目管理有限公司對陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室提供監理服務(wù)，監理服務(wù)期限從2018年5月25日開(kāi)始計算，監理期限為30個(gè)月。按照《建設工程委托監理合同》，廣西建榮工程項目管理有限公司成立由許承君任總監理工程師的項目監理機構。
（2）有關(guān)人員基本情況
許承君，男，身份證號：450501196612200471，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目的總監理工程師。2015年5月18日取得住建部頒發(fā)的注冊監理工程師資格證書(shū)，證書(shū)編號：00420588，有效期至2021年5月17日。
鐘嘉慶，男，身份證號：450222198410202115，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目的監理員。2009年1月22日取得廣西城鄉和住房廳頒發(fā)監理員資格證書(shū)，證書(shū)編號：0192720，有效期至2019年9月。
張征才，男，身份證號：452122199301125430，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目的監理員。2017年1月16日取得廣西城鄉和住房廳頒發(fā)監理員資格證書(shū)，證書(shū)編號：01071002529，有效期至2020年6月。
余秋霖，男，身份證號：450922199310133653，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目的監理員。2017年12月27日取得廣西城鄉和住房廳頒發(fā)監理員資格證書(shū)，證書(shū)編號：01071003936，有效期至2020年12月。
唐明蕩，男，身份證號：452371198810014530，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目的監理員。2017年12月27日取得廣西城鄉和住房廳頒發(fā)監理員資格證書(shū)，證書(shū)編號：0107108259，有效期至2020年12月。
4.勞務(wù)分包單位及相關(guān)人員情況
（1）深圳市安捷建工有限公司。成立于2017年1月22日，類(lèi)型為有限責任公司(自然人獨資)，法定代表人任松峰，注冊資本500萬(wàn)元，統一社會(huì )信用代碼91440300MA5EC3K695，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。企業(yè)資質(zhì)類(lèi)別及等級為施工勞務(wù)不分等級，有效期至2022年4月26日。
2018年6月1日和7月15日，深圳市安捷建工有限公司與龍光工程建設有限公司分別簽訂《勞務(wù)分包工程合同》和《安全管理協(xié)議》，協(xié)議中明確深圳市安捷建工有限公在施工過(guò)程中“發(fā)生重傷或死亡事故應立即統計上報龍光工程建設有限公司，由龍光工程建設有限公司向事故所在地有關(guān)部門(mén)和上級主管部門(mén)上報”。
（2）有關(guān)人員基本情況
任松峰，男，身份證號：412822197509191797，深圳市安捷建工有限公司法定代表人。
趙紅映，男，身份證號：512222196901148730，深圳市安捷建工有限公司派駐陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目勞務(wù)分包的主要負責人。
陳玉，女，身份證號：45212719765172321，深圳市安捷建工有限公司派駐陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目的安全員。2018年5月24日取得廣東省建設工程質(zhì)量安全檢測和鑒定協(xié)會(huì )安全員證書(shū)，證書(shū)編號為粵建安C(2018)0009123。
陳曉桂，女，身份證號：45212719765172321，深圳市安捷建工有限公司派駐陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目的安全員。2018年5月24日取得廣東省建設工程質(zhì)量安全檢測和鑒定協(xié)會(huì )安全員證書(shū)，證書(shū)編號為粵建安C(2018)0008990。
（3）死亡人員基本情況
李小春，男，身份證號：512221196709084339，重慶市萬(wàn)州區龍沙鎮巖口村人，是深圳市安捷建工有限公司勞務(wù)派遣至陽(yáng)光海岸五期一組團13—16號樓、大門(mén)及一組團地下室工程項目工地泥工班的工人。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及報告情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援
2019年7月30日下午17時(shí)左右，李小春（死者）及其妻子牟其蘋(píng)、吳光清（死者姑父）及其妻子等四人同時(shí)在陽(yáng)光海岸五期一組團13號樓一單元32樓進(jìn)行外墻抹灰，由于靠近墻角邊還有一小部分未抹好灰，李小春往墻角邊移動(dòng)身體時(shí)，因腳手架不平，身體站立不穩后翻倒在安全網(wǎng)上，牟其蘋(píng)見(jiàn)李小春還在掙扎著(zhù)抓住防護欄桿，因未佩戴安全帶和安全繩，導致李小春從32層腳手架外直接摔到地面，造成李小春當場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后，龍光工程建設有限公司相關(guān)人員立即撥打120，醫務(wù)人員到達現場(chǎng)后，確認李小春已經(jīng)死亡。之后，龍光工程建設有限公司相關(guān)人員聯(lián)系殯儀館將尸體送至殯儀館停放。
（二）事故報告情況
事故發(fā)生后，龍光工程建設有限公司以該起事故是因李小春身體不適引起的，不是生產(chǎn)安全事故為由，且事故善后賠償已結束，未在規定時(shí)限內將事故情況報告當地縣級以上安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)或負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)。
（二）瞞報事故的取證情況
1.7月31日10時(shí)，防城港市應急管理局、防城港市公安局漁萬(wàn)派出所分別接到社會(huì )群眾投訴舉報電話(huà)，反映在陽(yáng)光海岸五期一組團建筑工地曾發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。經(jīng)市應急局和市住房城鄉建設局深入施工現場(chǎng)調查核實(shí)，以及防城港市公安局漁萬(wàn)派出對事故現場(chǎng)相關(guān)證人進(jìn)行調查取證，舉報情況基本屬實(shí)。
2.市應急局又于2019年8月12日分別向市住房城鄉建設局、市公安局、市人力資源社會(huì )保障局以及港口區應急管理局、住房城鄉建設局和漁洲坪街道辦事辦、漁萬(wàn)派出所等單位調取該起事故報告材料，上述單位提供的材料均反映未接到龍光工程建設有限公司、廣西建榮工程項目管理有限公司和深圳市安捷建工有限公司的有關(guān)該起事故情況的報告。
3.2019年8月6日，市住房城鄉建設局收到龍光工程建設有限公司的書(shū)面事故報告。報告內容為“13#樓外墻抹灰工李小春（該班組工人每天上班時(shí)間為上午七點(diǎn)半到十一點(diǎn)半，下午上班時(shí)間為兩點(diǎn)至六點(diǎn)半），該工人在13#樓一單元三十二層外架上面抹屋檐線(xiàn)條砂漿，作業(yè)過(guò)程中出現身體不適，大汗淋漓，臉色蒼白，癱坐在外架作業(yè)平臺上面，同樓層作業(yè)工友見(jiàn)狀后合力將其攙扶至保安亭，攙扶過(guò)程中邊打電話(huà)通知現場(chǎng)管理人員，一邊打120急救電話(huà)，現場(chǎng)管理人員接報后第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，約二十分鐘左右120急救車(chē)到現場(chǎng)，經(jīng)醫生檢查診斷其已呼吸循環(huán)衰竭，心臟驟停?！?/span>
4.市公安局漁萬(wàn)派出所提供的警情通報內容反映：2019年7月31日10時(shí)左右，該所接到群眾報警稱(chēng)“7月30日17時(shí)左右，陽(yáng)光海岸工地有工人從工地樓上掉下來(lái)死了，當時(shí)說(shuō)私了沒(méi)有報警，現死者在殯儀館”。經(jīng)民警到達現場(chǎng)調查并對5名證人進(jìn)行調查取證，群眾報警情況屬實(shí)。
5.經(jīng)調取防城港市第一人民醫院急救醫療記錄表，記錄內容為：接診時(shí)間為2019年7月30日18時(shí)22分，出診地址為陽(yáng)光海岸四號門(mén)進(jìn)去工地，到達時(shí)間為18時(shí)40分?；颊甙胄r(shí)前高處墜落，體格檢查為頭顱、面容變形，四肢離斷、脊椎嚴重畸形，無(wú)臨床生命體征，現場(chǎng)宣布死亡。
四、事故原因
（一）直接原因
經(jīng)調查認定，本起事故的直接原因為：外墻抹灰作業(yè)人員李小春高處作業(yè)沒(méi)有系安全帶，因身體失穩從32層墜落到一層地板上當場(chǎng)死亡。
（二）事故間接原因
1.龍光工程建設有限公司安全主體責任落實(shí)不到位。一是隱患排查整治不到位。根據《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）規定，拉桿搭設底部沒(méi)有設置擋腳板，不符合規范要求，存在安全隱患。龍光工程建設有限公司對施工現場(chǎng)作業(yè)存在的安全隱患排查整治不到位，未采取有效措施消除安全隱患。二是未為李小春等外墻批灰的作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的安全帶。三是未落實(shí)對勞務(wù)單位安全生產(chǎn)工作的管理職責，施工現場(chǎng)管理人員檢查時(shí)未發(fā)現外墻批灰的作業(yè)人員在高處作業(yè)未佩戴安全帶，也未當場(chǎng)責令糾正。四是未執行事故報告制度。未落實(shí)事故報告的有關(guān)規定，及時(shí)、如實(shí)地向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)報告該起生產(chǎn)安全事故，存在瞞報事故情況，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》相關(guān)規定。
2.廣西建榮工程項目管理有限公司對施工現場(chǎng)安全監管不到位。未有效督促龍光工程建設有限公司、深圳市安捷建工有限公司落實(shí)安全技術(shù)交底各項規定，未檢查消除各類(lèi)事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
調查組認定,本起事故是因龍光工程建設有限公司安全管理不到位、工人違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故，龍光工程建設有限公司存在瞞報事故行為。
五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議
（一）對責任單位的認定和處理建議
1.龍光工程建設有限公司未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）規定，在拉桿搭設底部沒(méi)有設置擋腳板；未為外墻抹灰的作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的安全帶。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十二條的規定,對事故發(fā)生負有主要責任, 依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予相應的行政處罰。
2.龍光工程建設有限公司未落實(shí)事故報告的有關(guān)規定，存在瞞報事故情況，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條之規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予相應的行政處罰。
3.建議由市住房城鄉建設局依據相關(guān)法律法規的規定，對廣西建榮工程項目管理有限公司進(jìn)行處罰。
（二）對責任人的認定和處理建議
1.呂進(jìn)偉，龍光工程建設有限公司陽(yáng)光海岸五期一組團項目部負責人，未在規定時(shí)限內報告事故相關(guān)情況，對這起事故的瞞報負有領(lǐng)導責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項和《〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》的第十三條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予相應的行政處罰。
2.責令龍光工程建設有限公司、廣西建榮工程項目管理有限公司和深圳市安捷建工有限公司分別依據本公司管理規定，對在這起事故中負有責任的相關(guān)人員做出處理，并將處理情況書(shū)面上報防城港市應急管理局備案。
六、事故防范措施建議
(一) 切實(shí)落實(shí)建筑業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。龍光工程建設有限公司要應認真吸取本起事故的深刻教訓,切實(shí)落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責任,加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。一是要加強對施工現場(chǎng)的安全檢查,對高處作業(yè)等危險作業(yè)要加強安全防護。二是要加強對員工的安全教育和培訓,召開(kāi)事故警示教育會(huì ),提高員工的安全意識和安全防護技能。三是項目負責人應加強對公司安全生產(chǎn)的監管力度,要加強履行安全生產(chǎn)管理職責,督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
（二）認真落實(shí)施工監理制度，確保項目施工安全。廣西建榮工程項目管理有限公司要認真履行安全監理工作職責，嚴格落實(shí)監理旁站制度，加大施工巡查力度，及時(shí)發(fā)現糾正存在問(wèn)題，督促施工單位加強對作業(yè)人員的教育培訓和施工現場(chǎng)的安全管理，督促分包單位嚴格落實(shí)施工方案和各項安全規定。
（三）嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，認真履行報告生產(chǎn)安全事故的法定職責。要加強事故報告工作,事故發(fā)生后應按照國家有關(guān)傷亡事故報告和調查處理的規定,及時(shí)、如實(shí)地向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)報告。
龍光工程建設有限公司 “7·30”高處墜落死亡事故調查組 2019年11月18日