附件3

南京星辰蓄熱爐窯有限公司

“2·5”生產(chǎn)安全事故調查報告

2019年2月4日20時(shí)左右，南京星辰蓄熱爐窯有限公司在廣西盛隆冶金有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：盛隆公司）項目部承包軋鋼廠(chǎng)中修項目，該公司員工陳淑軍在軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間進(jìn)行熟悉檢修作業(yè)現場(chǎng)時(shí)，不慎被打包機夾傷盆骨，經(jīng)送防城港市中醫院救治無(wú)效，于2019年2月5日10時(shí)33分死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，市人民政府成立事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的處理建議和防范同類(lèi)事故措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年2月4日20時(shí)。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng):盛隆公司）軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間打包機。

（三）事故類(lèi)型：機械傷害。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）南京星辰蓄熱爐窯有限公司的基本情況

南京星辰蓄熱爐窯有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng): 南京星辰公司)，法定代表人：周文惠，統一社會(huì )信用代碼：91320102742370318Y，公司類(lèi)型：有限責任公司，2002年9月30日注冊成立，注冊登記機關(guān)：南京市玄武區市場(chǎng)監督管理局，公司地址：南京市玄武區中山東路319號希爾頓大酒店商務(wù)樓606室。公司經(jīng)營(yíng)范圍：爐窯工程施工等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：B2514032010602，資質(zhì)類(lèi)別及等級：爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包二級。安全生產(chǎn)許可證號：（蘇）JZ安許證字〔2012〕012183，許可范圍：建筑施工，主要負責人：蘇錫紅，有效期：2018年10月31日至2021年10月30日。

（二）委托代理人基本情況

趙懷新，男，漢族，58歲，系南京星辰公司員工。2016年2月1日，趙懷新與南京星辰公司簽訂《勞動(dòng)合同》（無(wú)固定期限勞務(wù)合同）。2018年12月5日，南京星辰公司法定代表人周文惠授權趙懷新為南京星辰公司在盛隆公司軋鋼改造項目的委托代理人（項目管理負責人），有效期6個(gè)月。

（三）死者基本情況

陳淑軍，男，41歲，漢族， 2018年12月30日受雇于趙懷新，雙方未簽訂勞務(wù)合同，主要在盛隆公司軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間從事加熱爐及打包稱(chēng)重輥道中修安裝工作。

（四）盛隆公司基本情況

盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統一社會(huì )信用代碼：9145060075122294X6，公司類(lèi)型：有限責任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區公車(chē)鎮埡港村，營(yíng)業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營(yíng)范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線(xiàn)材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，石子、石灰礦開(kāi)采加工銷(xiāo)售；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

事故發(fā)生地點(diǎn)在軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間軋鋼廠(chǎng)是盛隆公司的二級生產(chǎn)單位，現建有7個(gè)軋鋼車(chē)間，9條建材生產(chǎn)線(xiàn)，其中高速線(xiàn)材4條，棒材線(xiàn)材5條，五車(chē)間設計年產(chǎn)量110萬(wàn)噸。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年12月30日，南京星辰公司委托代理人趙懷新在盛隆公司承包管理軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間加熱爐及打包稱(chēng)重輥道中修安裝工程，并代表南京星辰公司與盛隆公司簽訂《外委（協(xié)）單位安全環(huán)保協(xié)議書(shū)》，作業(yè)方式：地面作業(yè)，施工人員：趙懷新、王壯志、陳淑軍、趙鴻鳴等4人，其中，王壯志為項目現場(chǎng)安全負責人，工期：2019年1月1日至2019年3月10日。

2018年12月31日，盛隆公司軋鋼廠(chǎng)安環(huán)科楊勇強對趙懷新管理的軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間加熱爐及打包稱(chēng)重輥道中修安裝工程作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓和考試合格后（安全教育培訓簽到時(shí)間為12月30日，安全培訓登記記錄時(shí)間為12月31日），楊勇強對軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間加熱爐及打包稱(chēng)重輥道中修安裝工程項目的4名作業(yè)人員進(jìn)行軋鋼廠(chǎng)外包施工作業(yè)人員安全、環(huán)保技術(shù)交底（雙方已簽字確認），安環(huán)科未向軋鋼廠(chǎng)一車(chē)間簽發(fā)允許作業(yè)通知書(shū)。2019年2月4日20時(shí)左右，陳淑軍來(lái)到軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間打捆機器底部（該設備正處于交接班停機狀態(tài)），熟悉作業(yè)現場(chǎng)。坐在打包機操作臺前的操作工康長(cháng)青發(fā)現右前方陳淑軍獨自一人在靠近打包機時(shí)，就對陳淑軍說(shuō)：“不要站在這里，這里很危險?！?，看到陳淑軍向自己點(diǎn)頭回應示意后，就轉頭往左邊查看設備5至6秒，在未確認陳淑軍是否已離開(kāi)打包機運行影響區域的情況下(在此期間，陳淑軍在沒(méi)有通知康長(cháng)青的情況，已從地面攀爬到打包機上)，就直接按下打包機啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，打包機上的鋼筋(自動(dòng)打包棒材用)剛好箍到陳淑軍大腿根部位置，操作工康長(cháng)青聽(tīng)到陳淑軍叫“啊”一聲后，轉頭發(fā)現陳淑軍已被棒材捆扎鋼筋箍在打包機上，康長(cháng)青立即按下緊急停機開(kāi)關(guān)將夾子升開(kāi)，立即把陳淑軍抬到了平臺旁邊，并向值班班長(cháng)和廠(chǎng)部領(lǐng)導報告，由廠(chǎng)部派車(chē)送防城港市中醫院救治，于2019年2月5日10時(shí)33分搶救無(wú)效死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應急局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了現場(chǎng)勘察、調查取證，并向事故現場(chǎng)相關(guān)人員調查核實(shí)有關(guān)情況。2019年2月10日，趙懷新代表南京星辰公司與陳淑軍家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起施工單位安全管理不到位，檢修發(fā)包單位現場(chǎng)安全監督不到位、設備操作工違反設備安全操作規程而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故直接原因

陳淑軍未聽(tīng)從打包機操作工康長(cháng)青要求其離開(kāi)打包機區域的指令，在沒(méi)有告知打包機操作工康長(cháng)青的情況下，擅自攀爬到處于停機狀態(tài)的打包機上，導致自己被棒材捆扎鋼筋箍在打包機上，是此起事故發(fā)生的直接原因。

（三）事故間接原因

1.南京星辰公司將盛隆公司檢修施工項目委托授權給趙懷新管理后，未落實(shí)檢修施工項目安全生產(chǎn)管理主體責任，未依法履行對檢修施工項目新招員工的安全三級教育培訓，安排陳淑軍獨自一人到軋鋼廠(chǎng)5車(chē)間熟悉打包機，是導致事故發(fā)生的主要原因。

2.軋鋼廠(chǎng)對外包施工單位安全管理和崗位風(fēng)險辨識不到位。未依法嚴格審查、落實(shí)外包施工單位作業(yè)人員的安全教育培訓；未根據加熱爐及打包稱(chēng)重輥道中修安裝工程存在的安全風(fēng)險，有針對性進(jìn)行安全技術(shù)交底，使外來(lái)檢修人員熟悉打包機的安全風(fēng)險和防范措施；未及時(shí)制止外來(lái)人員獨自在機器生產(chǎn)危險區域逗留；也未對存在較大危險因素的打包機設置禁止人員進(jìn)入、逗留的安全警示標志和防護欄。是導致事故發(fā)生的重要原因之一。

3.趙懷新，作為南京星辰公司在盛隆公司承包檢修施工業(yè)務(wù)的委托代理人（項目負責人），未認真履行項目管理職責，對臨時(shí)雇用員工未履行新進(jìn)員工安全三級教育培訓職責，沒(méi)有如實(shí)告知檢修部位的安全風(fēng)險和防范措施；未落實(shí)現場(chǎng)安全監護人員，在沒(méi)有通知軋鋼五車(chē)間安排人員帶領(lǐng)入廠(chǎng)的情況下，安排陳淑軍獨自一人到軋鋼廠(chǎng)5車(chē)間熟悉打包機，也是導致事故發(fā)生的重要原因之一。

4.康長(cháng)青，作為打包機操作人員，未認真履行崗位職責，違反軋鋼廠(chǎng)《外來(lái)人員管理安全規程》和《打捆工安全操作規程》要求，在啟動(dòng)打包機前，未確認陳淑軍是否已離開(kāi)打包機區域，是導致事故發(fā)生的原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）南京星辰公司將盛隆公司檢修施工項目管理授權委托給趙懷新后，未落實(shí)施工項目安全生產(chǎn)管理責任，未依法履行對檢修施工項目新招員工的三級安全教育培訓、現場(chǎng)安全監督等安全監管職責。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、六款，第二十五條，第四十一條的規定。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由防城港市應急管理局依法對南京星辰公司進(jìn)行行政處罰。

（二）盛隆公司軋鋼廠(chǎng)未嚴格執行公司管理制度，未對外包施工單位的安全生產(chǎn)工作實(shí)行統一協(xié)調、管理；未嚴格審查、落實(shí)入廠(chǎng)相關(guān)施工作業(yè)人員安全教育培訓；未根據加熱爐及打包稱(chēng)重輥道中修安裝工程存在的安全風(fēng)險，有針對性進(jìn)行安全技術(shù)交底；未及時(shí)制止外來(lái)人員獨自在機器生產(chǎn)危險區域逗留；也未對存在較大危險因素的打包機設置禁止人員進(jìn)入、逗留的安全警示標志和防護欄。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、六款，第二十五條，第三十二條，第四十一條的規定，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由防城港市應急管理局依法對盛隆公司進(jìn)行行政處罰。

（三）王文強，盛隆公司軋鋼廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責軋鋼廠(chǎng)全面工作。未認真吸取河南省特種防腐有限公司2018年“7·14”生產(chǎn)安全事故教訓，對“7·14”事故調查報告提出的事故防范措施和整改建議未落實(shí)整改，導致半年內再次發(fā)生類(lèi)似事故。對軋鋼廠(chǎng)安環(huán)科及操作工未依法履行外包施工人員培訓、安全告知和現場(chǎng)安全管理導致事故發(fā)生負有直接管理領(lǐng)導責任。建議由防城港市應急管理局責成盛隆公司依據公司相關(guān)規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（四）楊勇強，盛隆公司軋鋼廠(chǎng)安環(huán)科科長(cháng)，負責軋鋼廠(chǎng)的安全監督管理和培訓考核工作。未依法審查落實(shí)外包施工單位的安全教育培訓，未能及時(shí)發(fā)現并消除施工現場(chǎng)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市應急管理局責成盛隆公司依據公司相關(guān)規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（五）林品健，盛隆公司軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間主任，負責軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間的生產(chǎn)和安全管理工作。對進(jìn)入到軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間的外包施工單位安全管理不到位，未認真督促軋鋼廠(chǎng)五車(chē)間安全管理人員周立政、打包機操作工康長(cháng)青等人落實(shí)崗位工作安全職責，導致陳淑軍不受控進(jìn)入軋鋼廠(chǎng)5車(chē)間打包機區域，并爬到正準備啟動(dòng)的打包機上，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市應急管理局責成盛隆公司依據公司相關(guān)規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（六）趙懷新，南京星辰公司盛隆公司施工項目的受委托人（項目經(jīng)理），未認真履行施工項目管理職責，未對臨時(shí)雇用作業(yè)人員進(jìn)行安全三級教育和安全技術(shù)交底；未帶陳淑軍等雇用作業(yè)人員到軋鋼廠(chǎng)5車(chē)間熟悉作業(yè)現場(chǎng)，落實(shí)現場(chǎng)安全監護人員，致使陳淑軍不受控爬到正準備啟動(dòng)的打包機上。對事故發(fā)生負有責任，建議由防城港市應急管理局責成南京星辰公司依據公司相關(guān)規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（七）陳淑軍，未聽(tīng)從打包機操作工康長(cháng)青要求其離開(kāi)打包機區域的指令，且在沒(méi)有告知打包機操作工康長(cháng)青的情況下，擅自攀爬到處于停機狀態(tài)下的打包機上，導致打包機活動(dòng)時(shí)被棒材捆扎鋼筋箍在打包機上，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

1.南京星辰公司要深刻吸取事故教訓，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，確保安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)；切實(shí)加強施工項目管理，依法履行對施工工程項目的安全監管職責，定期組織對項目施工的安全檢查，重點(diǎn)查處員工未經(jīng)安全培訓合格上崗等違法行為；定期聽(tīng)取項目施工單位的安全生產(chǎn)工作匯報，協(xié)調解決存在的問(wèn)題；嚴格規范企業(yè)內部經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，落實(shí)對工程項目的安全管理責任，嚴禁對施工項目“以包代管”等違法行為。

2.盛隆公司軋鋼廠(chǎng)及各廠(chǎng)部要認真吸取事故教訓，建立和完善公司安全管理各項規章制度，完善安全責任體系，理順安全管理模式，強化公司安全管理部門(mén)的職責，加大對各廠(chǎng)部安全責任考核工作力度，切實(shí)提高各廠(chǎng)部管理層對安全生產(chǎn)工作的重視。要進(jìn)一步加強對外包施工單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，要及時(shí)督促整改。

（二）加強安全教育培訓，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)

1.南京星辰公司要強化對項目經(jīng)理和安全管理人員的安全教育培訓，使他們深入理解安全生產(chǎn)的方針、政策和相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規，切實(shí)做到持證上崗。加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全作業(yè)技能和事故防范能力，做到未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。特殊崗位、特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)方可上崗作業(yè)。

2.盛隆公司要依法落實(shí)外包施工單位作業(yè)人員的安全教育培訓和考核工作，組織多種形式、有針對性的安全教育和培訓，使作業(yè)人員深入了解相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉本公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。

（三）強化外包施工單位安全監管，進(jìn)一步提高企業(yè)安全管理水平

盛隆公司要定期組織對外包施工單位的安全檢查，督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產(chǎn)管理職責，嚴格對外包施工單位人員的資格審查，督促外包施工單位嚴格遵守和執行規章管理制度和安全操作規程，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違規操作，違反勞動(dòng)紀律）整治行動(dòng)，認真開(kāi)展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現的安全問(wèn)題要及時(shí)糾正，杜絕違章指揮、違規操作和違反勞動(dòng)紀律的現象，嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（四）嚴格落實(shí)“雙重預防體系”建設工作，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，杜絕安全事故的發(fā)生

根據近兩年盛隆公司崗位作業(yè)人員違規操作和違反勞動(dòng)紀律導致事故多發(fā)的問(wèn)題，盛隆公司要成立“雙重預防體系”建設工作領(lǐng)導小組，明確各廠(chǎng)部、車(chē)間、班組的具體工作方案和嚴格的考核措施，確保2019年10月份前，完成安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作體系建設工作，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

  南京星辰蓄熱爐窯有限公司“2·5”生產(chǎn)安全事故調查組               　　　　　　　　　

                           2019年5月