2014年4月11日15時(shí)許，位于普陀區云嶺東路丹巴路交界處，“中海紫御豪庭項目6B地塊外墻真石漆及涂料分包工程二標段（13-14、37-41號樓）”項目由上海海創(chuàng )房地產(chǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海創(chuàng )公司）投資建設，上海仲盛建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為仲盛公司）總承包施工，上海海龍工程技術(shù)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海龍公司）負責監理，海創(chuàng )公司肢解合同直接發(fā)包給浙江華特實(shí)業(yè)集團華特裝飾有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華特公司），華特公司從業(yè)人員張啟生在13#樓外墻西南角懸掛作業(yè)時(shí)從高處墜落至下沉式庭院內，造成該人員當場(chǎng)死亡。

　　事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），由普陀區安全生產(chǎn)監督管理局牽頭，會(huì )同區監察局、區總工會(huì )、區公安分局、區建交委，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F將情況報告如下：

　　一、事故基本情況

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　　長(cháng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車(chē)庫）住宅項目外墻涂料專(zhuān)業(yè)施工分包單位為華特公司，住所地：臨安市青山湖街道天柱街65號，法定代表人：陳鳴，公司成立于2002年11月18日，營(yíng)業(yè)執照有效期至2022年11月17日，注冊資本：伍佰萬(wàn)元，公司類(lèi)型：有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：室內外裝飾裝潢服務(wù)。

　　長(cháng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車(chē)庫）住宅項目工程建設單位為海創(chuàng )公司，住所地：上海市普陀區大渡河路525號304室甲，法定代表人：齊大鵬，公司成立于2005年11月17日，營(yíng)業(yè)執照有效期至2025年11月16日，注冊資本：人民幣壹千萬(wàn)元，公司類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)、物業(yè)管理。該項目經(jīng)理為金成勇。

　　長(cháng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車(chē)庫）住宅項目工程總承包施工單位為仲盛公司，住所地：上海市長(cháng)寧區廣順路33號8幢351室，法定代表人：李柏祥，公司成立于1998年12月17日，營(yíng)業(yè)執照有效期至2020年12月16日，注冊資本：人民幣壹億伍千萬(wàn)元，公司類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)與民用建筑施工，室內、室外裝飾裝修工程的施工，市政及基礎設施，設備安裝，園林綠化工程，建筑材料銷(xiāo)售；樓宇智能化技術(shù)研究、技術(shù)開(kāi)發(fā)。

　　長(cháng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車(chē)庫）住宅項目工程監理單位為海龍公司,住所地：上海市崇明縣工業(yè)園區秀山路36號101室，法定代表人：陸國榮，公司成立于1997年8月8日，營(yíng)業(yè)執照有效期至2022年1月7日，注冊資本：人民幣叁百萬(wàn)元，公司類(lèi)型：有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：建設工程監理，工程造價(jià)咨詢(xún)服務(wù)，工程招標代理服務(wù)，建設工程項目管理，建設工程領(lǐng)域內的技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。該項目總監為諸忠明。

　?。ǘ┯嘘P(guān)資質(zhì)、資格情況

　　華特公司持有浙江省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級的建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，持有浙江省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

　　仲盛公司持有中華人民共和國建設部頒發(fā)的房屋建筑工程施工總承包壹級的建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，持有上海市城鄉建設和交通委員會(huì )頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

　　海龍公司持有上海市城鄉建設和交通委員會(huì )頒發(fā)的工程監理乙級資質(zhì)證書(shū)，且在有效期內，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

　　海創(chuàng )公司項目經(jīng)理金成勇具備所從事行業(yè)的資格。

　　海龍公司總監諸忠明具備所從事行業(yè)的資格。

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　　2013年10月25日，海創(chuàng )公司向華特公司發(fā)放了中標通知書(shū)。2013年10月，海創(chuàng )公司與華特公司簽訂了《中海紫御豪庭項目6B地塊外墻真石漆及涂料分包工程二標段（13-14、37-41號樓）分包合同協(xié)議書(shū)》。海創(chuàng )公司將該項目肢解給華特公司，工程款根據已發(fā)生的工作量，由海創(chuàng )公司直接支付給華特公司。

　　2013年11月，仲盛公司與華特公司簽訂了《中海紫御豪庭項目6B地塊分包工程二標段外墻涂料工程施工合同》，并同時(shí)簽訂了《中海紫御豪庭項目6B地塊分包工程二標段外墻涂料工程補充協(xié)議書(shū)》，協(xié)議約定施工合同僅為外墻涂料工程辦證、備案使用，不做其他使用，所產(chǎn)生的經(jīng)濟糾紛、安全生產(chǎn)責任事故及竣工后維修工程等一切相關(guān)事宜均與仲盛公司無(wú)關(guān)。

　　華特公司在承接該外墻涂料工程后，對從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育和安全交底，口頭指派了無(wú)安全管理資格的董月江實(shí)施現場(chǎng)安全、質(zhì)量、進(jìn)度管理。春節后，華特公司對新進(jìn)場(chǎng)從業(yè)人員未進(jìn)行安全教育、安全交底工作，也未對從業(yè)人員資格進(jìn)行審核。

　?。ㄋ模┦┕みM(jìn)度情況

　　長(cháng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車(chē)庫）標段工程已進(jìn)入施工收尾階段，總承包單位仲盛公司已基本完成施工合同內的施工內容，現場(chǎng)腳手架、塔式起重機、人貨兩用電梯、吊籃已拆除。華特公司也已基本完成外墻涂料施工，目前正在進(jìn)行外墻涂料污染處的清理工作。

　?。ㄎ澹┦鹿尸F場(chǎng)情況

　　長(cháng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車(chē)庫）標段13#樓西單元屋頂方形煙道風(fēng)管東北、西北、東南三處棱角處均有繩索摩擦痕跡。屋面南側女兒墻有繩索摩擦痕跡。西單元南立面二層頂外墻花崗巖裝飾線(xiàn)被砸壞。西單元下沉式庭院內東南角尸體一具，仰面，安全帽一頂，滑板一塊，長(cháng)繩索一條。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況

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　　2014年4月8日，張啟生由華特公司班組長(cháng)江興均手下帶班人員龐玉新介紹進(jìn)入施工現場(chǎng)。4月11日，龐玉新安排張啟生在13#樓清理外墻玻璃上的涂料污染物，下午，張啟生獨自一人帶上一根原吊籃施工時(shí)所用的繩索懸掛在13#樓西單元南立面外側進(jìn)行高空懸掛作業(yè)，清理外墻玻璃上的涂料污染物。15時(shí)左右，13#樓其他作業(yè)人員聽(tīng)到“嘭”的一聲聲響，發(fā)現張啟生已墜落在西單元南側的下沉式庭院內，安全帽、繩索及“滑板”掉落在其身旁。

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　　事發(fā)后，華特公司現場(chǎng)負責人董月江及楊文化等人將張啟生抬至地面，并撥打110、120電話(huà)。十分鐘后，120急救人員至現場(chǎng)后，宣布張啟生當場(chǎng)死亡。17時(shí)，接尸車(chē)將尸體移送至寶興殯儀館。

　?。ㄈ┧痉ㄨb定情況

　　2014年4月14日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具鑒定意見(jiàn)書(shū)（司鑒中心【2014】病鑒字第118號），鑒定意見(jiàn)為張啟生符合高墜致頭、胸部損傷死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　華特公司作業(yè)人員張啟生懸空作業(yè)時(shí)受力繩索綁扎不牢固，受力繩索和安全繩使用同一根繩索，未設置單獨的安全繩，當受力繩索松脫后，安全繩同時(shí)松脫，導致人員高處墜落，是該起事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　華特公司在施工現場(chǎng)未配備有安全管理資格的人員從事安全生產(chǎn)管理，對進(jìn)場(chǎng)人員未按規定進(jìn)行安全教育及告知工作崗位的危險性，對危險性較大的作業(yè)未按規定進(jìn)行監控，導致安全生產(chǎn)管理失控，是本起事故的間接原因之一。

　　海創(chuàng )公司違法肢解工程，將外墻涂料施工直接發(fā)包給專(zhuān)業(yè)分包單位且直接管理分包單位，導致總承包施工企業(yè)無(wú)法對分包單位實(shí)施有效的安全管理，是本起事故的間接原因之二。

　　海龍公司總監諸忠明未完全履行監理的義務(wù)，對建設單位肢解工程違法行為視而不見(jiàn)，對專(zhuān)業(yè)分包單位未建立項目安全管理體系的違規行為未及時(shí)督促整改，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，是本起事故的間接原因之三。

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　　“4.11”一般高處墜落事故是因華特公司項目安全管理失控、作業(yè)人員違章操作而導致的一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┙?jīng)調查認定，作業(yè)人員張啟生違章操作，作業(yè)時(shí)未采取相應的安全措施，應承擔責任。鑒于張啟生在此次事故中已死亡，不再追究相關(guān)責任。

　?。ǘ┤A特公司在施工現場(chǎng)未配備有安全管理資格的人員從事安全生產(chǎn)管理，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素，導致施工人員違章操作，安全生產(chǎn)管理失控，應承擔主要責任。

　　建議：

　　1、安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)對華特公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

　　2、建設行政主管部門(mén)對華特公司所涉及其他違法行為依法予以行政處罰，并根據《上海市建設工程安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)考核管理試行辦法》予以相應行政處理。

　?。ㄈ┖?chuàng )公司違法肢解工程，雖未直接導致事故發(fā)生，但客觀(guān)上削弱了施工現場(chǎng)的安全管理，應承擔次要責任。項目經(jīng)理金成勇對施工現場(chǎng)管理不嚴、措施不力，應承擔一定的責任。

　　建議：

　　1、建設行政主管部門(mén)對海創(chuàng )公司所涉及的肢解工程的違法行為依法予以行政處罰，并將處理結果告知安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)。

　　2、安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)對海創(chuàng )公司法定代表人予以警示訓誡約談。

　　3、海創(chuàng )公司對該項目經(jīng)理金成勇處理，并將處理結果告知安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)。

　?。ㄋ模┖｝埞居胸熑螌υ摴こ贪踩?、質(zhì)量、進(jìn)度實(shí)施監理工作，項目總監諸忠明未完全履行安全監理的責任，對建設單位肢解工程違法行為未及時(shí)提出整改意見(jiàn)，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，應承擔部分責任。

　　建議：1、安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)對總監諸忠明所涉及違法行為依法予以行政處罰。2、建設行政主管部門(mén)根據《上海市建設工程安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)考核管理試行辦法》予以相應行政處理。

　?。ㄎ澹┲偈⒐拘袨榕c本起事故發(fā)生無(wú)關(guān)聯(lián)，故不承擔責任。但安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)應就其簽訂專(zhuān)業(yè)分包合同的行為對其法定代表人予以警示訓誡約談。

　　五、事故防范措施建議

　?。ㄒ唬┖?chuàng )公司、海龍公司、仲盛公司應聯(lián)合召集該項目所有單位的全體人員召開(kāi)一次事故分析會(huì )，分析事故的原因、教訓，并舉一反三，認真組織安全生產(chǎn)隱患排查，狠抓隱患整改措施的逐項落實(shí)。同時(shí)，認真開(kāi)展安全生產(chǎn)法律、法規及安全生產(chǎn)專(zhuān)項規定的學(xué)習和教育，提高全體人員的安全意識。

　?。ǘ┤A特公司要切實(shí)提高法律意識，建立健全施工現場(chǎng)安全管理組織機構并認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規和安全責任制，要高度重視、嚴格落實(shí)現場(chǎng)作業(yè)中有關(guān)安全工作的規定，嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)措施，嚴格監督檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

　?。ㄈ┖?chuàng )公司要切實(shí)提高法律意識，及時(shí)糾正違法肢解工程的行為，將專(zhuān)業(yè)分包單位納入總承包施工單位安全管理范圍，督促監理、施工企業(yè)進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理。

　?。ㄋ模┖｝埞疽訌姲踩a(chǎn)法律法規的學(xué)習，提高遵紀守法的意識和安全生產(chǎn)管理能力，認真執行安全生產(chǎn)管理各項規定和安全監理規范，加強施工現場(chǎng)安全監理工作。

　　六、附件

　?。ㄒ唬┦鹿史治鰰?huì )簽名單

　?。ǘ┦鹿尸F場(chǎng)照片

　?。ㄈ┱{查筆錄（杜奇奇、董月江、諸忠明、楊文化、江興均、龐玉新、金成勇）、勘驗筆錄

　?。ㄋ模┦┕し桨?、中標通知書(shū)、建筑施工合同、專(zhuān)業(yè)分包合同、安全協(xié)議、各企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照、各類(lèi)資質(zhì)證書(shū)、各作業(yè)工操作證、安全教育培訓單、會(huì )議紀要、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、委托書(shū)、居民死亡確認書(shū)、遺體火化證明。

　　浙江華特實(shí)業(yè)集團華特裝飾有限公司“4.11”

　　一般高處墜落事故調查組

　　2014年6月5日