廈門(mén)禾舜裝飾設計工程有限公司“4·30”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調查報告
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬簭B門(mén)禾舜裝飾設計工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“禾舜公司”），成立于2014年6月18日，法定代表人：曾慶鼓，統一社會(huì )信用代碼：91350206302876155C，公司住所：廈門(mén)市湖里區安嶺路1008、1010、1012號505室之一，注冊資本：壹仟萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝飾業(yè)；其他室內裝飾材料零售；園林景觀(guān)和綠化工程設計；涂料零售；五金零售；廣告的設計、制作、代理、發(fā)布；園林景觀(guān)和綠化工程施工；鋼結構工程施工；其他未列明建筑安裝業(yè)；未列明的其他建筑業(yè)；專(zhuān)業(yè)化設計服務(wù)；建設工程勘察設計；五金產(chǎn)品批發(fā)；建材批發(fā)；其他工程準備活動(dòng)（不含爆破）；建筑工程機械與設備租賃；家用電器批發(fā)；燈具、裝飾物品批發(fā)。
?。ǘ┧勒撸焊咚汲?，男，漢族，1967年2月22日出生，住址：陜西省西鄉縣城關(guān)鎮城北居委會(huì )5682號，公民身份證號碼：612324196702220092，禾舜公司員工，在本起事故中因高處墜落致死。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援應急處置情況
2019年4月30日16時(shí)許，禾舜公司位于翔安區華論國際大廈9樓的裝修工程項目部?jì)?，電工高思成在調整室內照明線(xiàn)路時(shí)、從禾舜公司自制的便攜式木折梯上摔落至地面，頭部流血且無(wú)法動(dòng)彈。在場(chǎng)的地板裝修工蘇利珍、蘇芬益以及空調安裝工徐龍、曾洪、何仕軍聽(tīng)到摔落聲后即過(guò)來(lái)查看，蘇利珍隨即撥打了120急救和110報警電話(huà)。120急救人員到達現場(chǎng)后，判斷高思成已經(jīng)死亡。17時(shí)09分，區應急局接到區聯(lián)動(dòng)辦轉辦的指令后，立即派執法人員趕到現場(chǎng)，在公安機關(guān)判斷為非刑事案件后，區應急局執法人員立即展開(kāi)了事故現場(chǎng)的勘察與取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接經(jīng)濟損失約50萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉颍焊咚汲砂踩雷o不到位，導致高處墜落致死是事故發(fā)生的直接原因。
經(jīng)事故調查小組聘請的技術(shù)專(zhuān)家鑒定，死者高思成作業(yè)接觸的環(huán)境不具備引發(fā)觸電事故的條件。死者高思成使用的便攜式木折梯高約2.5米，根據國家標準《高處作業(yè)分級》（GB3608-2008）關(guān)于“高處作業(yè)第一段高度為2~5m”的規定、住房和城鄉建設部《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）關(guān)于“在墜落高度基準面2m及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)為高處作業(yè)”的規定。死者高思成站在便攜式木折梯上調整室內照明線(xiàn)路的行為是高處作業(yè)；且在高處作業(yè)過(guò)程中，存在違反國標或者行業(yè)標準的行為：
1、違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）關(guān)于“高處作業(yè)人員應按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具”的規定，未佩戴安全帽、綁系安全繩。死者高思成未佩戴安全帽等。
?。ǘ╅g接原因：禾舜公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位是導致事故發(fā)生的間接原因。禾舜公司未進(jìn)行安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建及達標工作、安全生產(chǎn)管理機構和人員缺失、應急預案缺失、應急演練不足、隱患排查工作存在嚴重問(wèn)題。
1、違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）關(guān)于“高處作業(yè)人員應根據作業(yè)的實(shí)際情況配備相應的高處作業(yè)安全防護用品，并按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具”的規定，未給員工配備安全帽等安全防護用品，是事故發(fā)生的起因物。
2．違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）關(guān)于“高處作業(yè)施工前，應對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并應記錄”的規定，未進(jìn)行安全技術(shù)交底。
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經(jīng)調查組認定，確認該事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
?。ㄒ唬┖趟垂荆喊踩a(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未進(jìn)行安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建及達標工作、安全生產(chǎn)管理機構和人員缺失、應急預案缺失、應急演練不足、隱患排查工作存在嚴重問(wèn)題。禾舜公司對本起事故的發(fā)生負主體責任，建議按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一條的規定給予處罰。
?。ǘ└咚汲桑鹤陨戆踩庾R不強，應承擔本起事故的直接責任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責任。
?。ㄈ┰鴳c鼓：禾舜公司法人代表，未認真履行其作為主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，安全生產(chǎn)責任制執行不好，未及時(shí)糾正并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負管理責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定給予處罰。
六、事故防范和整改措施
禾舜公司要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產(chǎn)管理，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a(chǎn)管理機構，按照安全生產(chǎn)標準化流程來(lái)運行和完善安全生產(chǎn)工作。及時(shí)健全公司安全生產(chǎn)事故應急預案的修訂及組織開(kāi)展演練，強化安全生產(chǎn)事故應急處置的報告程序及內容；
?。ǘ┘哟蟀踩a(chǎn)隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現和整改設備存在的隱患，并認真做好臺賬記錄。及時(shí)發(fā)現并堅決制止違章行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平；
?。ㄈ┘訌姲踩a(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高從業(yè)人員的安全防護意識。強化對從業(yè)人員的安全管理，認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。
廈門(mén)禾舜裝飾設計工程有限公司“4·30”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調查小組
2019年5月29日