廈門(mén)市振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生產(chǎn)安全機械傷害事故調查報告
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬簭B門(mén)市振鑫盛五金制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“振鑫盛”），成立于2004年8月2日，法定代表人：王明江，統一社會(huì )信用代碼：913502137617232975，公司住所：廈門(mén)市翔安區新圩鎮新霞南路610號，注冊資本：壹仟捌佰萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬制餐具和器皿制造；金屬制廚具用具器具制造；其他金屬制日用品制造；其他未列明金屬制品制造（不含須經(jīng)前置審批許可的項目）；塑料零件制造；其他塑料制品制造；經(jīng)營(yíng)各類(lèi)商品和技術(shù)的進(jìn)出口（不另附進(jìn)出口商品目錄），但國家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外。
?。ǘ┒狭郑耗?，國籍：緬甸果敢籍，出生年月：1992年2月17日，2018年初，其通過(guò)借用李國東身份證明（533521198208241818）隱瞞外籍身份、進(jìn)入振鑫盛打工，于本起事故中因機械傷害致死。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援應急處置情況
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2019年3月10日13時(shí)30分，振鑫盛公司經(jīng)過(guò)午休后，開(kāi)始了下午的正常工作。拋光車(chē)間內，全自動(dòng)拋光機第二排第二臺由排片工杜旭云、董老林共同操作，杜旭云擔任排片，董老林負責拋光機的操作。13時(shí)45分許，操作員董老林進(jìn)入全自動(dòng)智能拋光機拋光區域后、身體不慎被轉動(dòng)的2#機械臂帶入，胸部卡在了2#轉盤(pán)與拋光機體下。此時(shí)，正在排片的杜旭云聽(tīng)到機器異響后、就看到了董老林被卡在2#機械臂下，立即關(guān)閉操作面板上的電源開(kāi)關(guān)，并跑出去呼救。
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得到事故信息后，廠(chǎng)長(cháng)高朝球和操作員彭開(kāi)文以及其他幾名員工先后趕至事故區域聯(lián)手展開(kāi)施救。救援人員首先拔掉用于控制升降機械臂的供氣管，然后拆掉2#機械臂、將董老林救出，行政經(jīng)理張志斌則撥打了“120”急救?！?20”趕到后將董老林急送至廈門(mén)第五醫院急救。17時(shí)30分許，董老林因傷勢過(guò)重搶救無(wú)效死亡。
3月12日早上，振鑫盛總經(jīng)理王明江在接到報告后，立即要求行政部經(jīng)理張志斌報“110”，張志斌稱(chēng)“3月10日下午，其公司拋光車(chē)間內發(fā)生了一起一名工人因機械傷害致死的安全事故”。9時(shí)許，區安監局接到區聯(lián)動(dòng)辦轉辦的指令后，立即派執法人員趕到現場(chǎng)，在公安機關(guān)判斷為非刑事案件后，區安監局執法人員立即展開(kāi)事故現場(chǎng)的勘察與取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣60萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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一是董老林違章作業(yè)。其不遵守拋光機操作規程，隨意進(jìn)入運行狀態(tài)中的自動(dòng)拋光區域，在機械臂的行走軌跡上巡檢設備，是該起事故發(fā)生的直接原因之一。
二是自動(dòng)拋光機的碰觸保護裝置存在缺陷。此設備2#夾鉗的碰觸保護裝置上的行程開(kāi)關(guān)松動(dòng)，當觸碰保護裝置上的扁鋼碰到死者身體時(shí)，扁鋼彎曲壓迫行程開(kāi)關(guān)，由于行程開(kāi)關(guān)本體未固定，當開(kāi)關(guān)本體發(fā)生位移時(shí)，開(kāi)關(guān)上的柱塞沒(méi)有縮入開(kāi)關(guān)本體內，觸點(diǎn)未能立即接觸而發(fā)出控制信號、導致2#轉盤(pán)未停止轉動(dòng)，進(jìn)而將死者擠壓在2#轉盤(pán)的2#拋光機本體上是事故發(fā)生的原因之一。
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振鑫盛安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建及運行存在缺漏，安全生產(chǎn)管理機構和專(zhuān)職安全管理人員缺失，安全生產(chǎn)管理體系運行混亂，安全生產(chǎn)事故應急處置預案缺失安全生產(chǎn)事故處置應急演練不足，安全教育培訓時(shí)間和科目落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)隱患排查和治理方面存在嚴重不足。
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經(jīng)調查組認定，廈門(mén)振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生產(chǎn)安全機械傷害事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
?。ǘ┒狭郑鹤陨戆踩庾R不強，違規進(jìn)入拋光機危險區域的過(guò)失違章行為，應承擔本起事故的直接責任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責任。
?。ㄈ└叱颍赫聆问⑸a(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)，安全生產(chǎn)負責人，未認真履行其作為主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，安全生產(chǎn)責任制執行不好。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作、組織制定并嚴格執行本公司的安全生產(chǎn)應急預案工作、組織并執行本公司的安全教育、培訓等安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)糾正并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負管理責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定給予處罰。
?。ㄋ模堉颈螅赫聆问⑿姓拷?jīng)理，公司兼職安全員。安全員職責履行不到位，安全生產(chǎn)監督管理存在漏洞，組織開(kāi)展安全教育、培訓有缺失，安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建工作開(kāi)展不力。對本起事故的發(fā)生負有一定的責任，建議振鑫盛按照公司管理規定進(jìn)行處理，并將處理結果書(shū)面報區安監局。
六、事故防范和整改措施
振鑫盛要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產(chǎn)管理，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a(chǎn)管理機構，按照安全生產(chǎn)標準化流程來(lái)運行和完善安全生產(chǎn)工作。及時(shí)健全公司安全生產(chǎn)事故應急預案的修訂及組織開(kāi)展演練，強化安全生產(chǎn)事故應急處置的報告程序及內容；
?。ǘ┘哟蟀踩a(chǎn)隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現和整改設備存在的隱患，并認真做好臺賬記錄。及時(shí)發(fā)現并堅決制止違章行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平；
?。ㄈ┘訌姲踩a(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高從業(yè)人員的安全防護意識。強化對從業(yè)人員的安全管理，認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；
?。ㄋ模┘哟蟀踩a(chǎn)經(jīng)費投入，提高安全設施的升級換代，盡快將安全生產(chǎn)的“人防”提升為“技防”，從本質(zhì)上提升安全生產(chǎn)保障措施。