廈門(mén)樺晟環(huán)?？萍加邢薰尽?·19”高空墜落一般生產(chǎn)安全事故調查報告
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬簭B門(mén)樺晟環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“樺晟公司”），成立于2015年11月24日，法定代表人：曾水根，統一社會(huì )信用代碼：91350213MA344L9D9D，公司住所：廈門(mén)市翔安區內厝鎮美山村營(yíng)上自然村8號，注冊資本：壹佰萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：節能技術(shù)推廣服務(wù)；新材料技術(shù)推廣服務(wù)；木片加工；軟木制品及其他木制品制造；木質(zhì)裝飾材料零售；其他林業(yè)服務(wù)。
?。ǘ┧勒撸禾m運生，男，漢族，1977年7月14日出生，家庭住址：福建省清流縣龍津鎮橋下村馬頭山19號，公民身份證號碼：350423197707140516，樺晟公司員工，在本起事故中因高處墜落致死。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援應急處置情況
2019年5月19日8時(shí)40分許，樺晟公司位于翔安區內厝鎮美山村營(yíng)上自然村238-2號的廠(chǎng)房?jì)?。保潔員林祖先發(fā)現廠(chǎng)房的卷閘門(mén)故障、無(wú)法升降，就將卷閘門(mén)故障的問(wèn)題向站在廠(chǎng)房?jì)鹊臉尻晒痉ㄈ舜砑婵偨?jīng)理曾水根進(jìn)行報告。曾水根當即指示林祖先駕駛叉車(chē)配合裝卸工蘭運生進(jìn)行維修。于是，林祖先就將廠(chǎng)房?jì)韧７诺牟孳?chē)開(kāi)至卷閘門(mén)門(mén)下剎 車(chē)靜止，并將一塊木制貨架平放在叉齒上作為支撐平臺（并未進(jìn)行任何固定）。此時(shí)，曾水根準備自行踩在貨架上、并通過(guò)林祖先操作叉車(chē)臂升至卷閘門(mén)頂部進(jìn)行維修。在場(chǎng)的裝卸工蘭運生主動(dòng)踏上叉齒上的支撐平臺。林祖先操作叉車(chē)臂升至3.7米左右停止。蘭運生開(kāi)始維修卷閘門(mén)。約5分鐘后，蘭運生即從叉齒上的支撐平臺上墜落至地面?，F場(chǎng)的曾水根立即撥打了120急救電話(huà)和110報警電話(huà)，120急救人員到達現場(chǎng)后，確認蘭運生已無(wú)生命跡象。9時(shí)30分許，區應急局接到區聯(lián)動(dòng)辦轉辦的指令后，立即派執法人員趕到現場(chǎng)，在公安機關(guān)判斷為非刑事案件后，區應急局執法人員立即展開(kāi)了事故現場(chǎng)的勘察與取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟損失約50萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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曾水根違規指揮、林祖先未取得特種作業(yè)操作證違規操作、蘭運生站在叉車(chē)托盤(pán)上違章作業(yè)，是導致蘭運生高處墜落致死，引發(fā)事故的直接原因。
1.《安全生產(chǎn)法》第二十四條規定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力”。曾水根作為公司的法人代表、總經(jīng)理，安排林祖先、蘭運生使用叉車(chē)作為登高作業(yè)平臺維修廠(chǎng)房卷閘門(mén)存在違規指揮的過(guò)錯。
2.《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安全監管總局令第30號）第五條 特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè) 之規定。林祖先存在無(wú)證操作特種設備（叉車(chē)）的行為。
3.《高處作業(yè)分級》（GB3608-2008）關(guān)于“高處作業(yè)第一段高度為2~5m”的規定，蘭運生在3.7米高度進(jìn)行維修作業(yè)屬于高處作業(yè)，應取得高處作業(yè)資格證，蘭運生未取得高處作業(yè)資格證。存在違規作業(yè)的行為。
4.站在叉車(chē)托盤(pán)上進(jìn)行高處維修作業(yè)，違反了“禁止用叉車(chē)或托盤(pán)舉升人員從事高處作業(yè)，以免發(fā)生高空墜落事故”的叉車(chē)操作使用的規范要求。存在違章作業(yè)的行為。
?。ǘ╅g接原因
樺晟公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未進(jìn)行安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建及達標工作、安全生產(chǎn)管理機構和人員缺失、應急預案缺失、應急演練不足、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗、安全教育和培訓不到位、隱患排查工作存在缺漏等均是導致事故發(fā)生的間接原因。
1.樺晟公司未按規定設置安全生產(chǎn)管理機構和配備安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)管理主體責任落實(shí)不到位?！栋踩a(chǎn)法》第十八條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條、第四十一條、第四十三條等對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構和人員的配備、應急預案的制定及應急演練、隱患排查治理的要求均有明確的規定。樺晟公司在以上方面存在嚴重缺失。
2.樺晟公司未按規定安全生產(chǎn)相關(guān)教育和培訓?！栋踩a(chǎn)法》第二十七條、《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安全監管總局令第30號）對特種作業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)培訓，經(jīng)考試合格后持證上崗均有明確規定，樺晟公司特種設備（叉車(chē)、裝載機）操作人員均未經(jīng)過(guò)培訓并經(jīng)考試合格，擅自上崗作業(yè)。
3．樺晟公司安全生產(chǎn)制度不完善。根據《安全生產(chǎn)法》、原福建省安全生產(chǎn)監督管理局、原廈門(mén)市安全生產(chǎn)監督管理局有關(guān)推進(jìn)企業(yè)創(chuàng )建安全生產(chǎn)標準化達標的工作要求，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)應當創(chuàng )建并完成達標。樺晟公司未開(kāi)展并完成創(chuàng )建企業(yè)安全生產(chǎn)標準化。
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經(jīng)調查組認定，該事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
?。ㄒ唬B門(mén)樺晟環(huán)?？萍加邢薰荆喊踩a(chǎn)主體責任落實(shí)不到位、未進(jìn)行安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建及達標工作、安全生產(chǎn)管理機構和人員缺失、應急預案缺失、應急演練不足、隱患排查工作存在嚴重問(wèn)題，特種作業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。廈門(mén)樺晟環(huán)?？萍加邢薰緦Ρ酒鹗鹿实陌l(fā)生負主體責任，建議根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定給予處罰。
?。ǘ┨m運生：自身安全意識不強，應承擔本起事故的直接責任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責任。
?。ㄈ┰汗痉ㄈ舜?，現場(chǎng)指揮作業(yè)人員，未認真履行其作為主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，安全生產(chǎn)責任制執行不好，違規指揮員工高處作業(yè)，未及時(shí)糾正并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負管理責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定給予處罰。
六、事故防范和整改措施
廈門(mén)樺晟環(huán)?？萍加邢薰疽羁涛”酒鹗鹿实慕逃?，加強安全生產(chǎn)管理，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a(chǎn)管理機構及安全生產(chǎn)管理人員，積極開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化的創(chuàng )建達標工作，建立健全公司安全生產(chǎn)事故應急預案及組織開(kāi)展演練，加強特種設備作業(yè)人員的培訓及管理，強化安全生產(chǎn)事故應急處置的報告程序及內容。
?。ǘ┘哟蟀踩a(chǎn)隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現和整改設備存在的隱患，并認真做好臺賬記錄。及時(shí)發(fā)現并堅決制止違章行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平；
?。ㄈ┘訌姲踩a(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高從業(yè)人員的安全防護意識。強化對從業(yè)人員的安全管理，認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；
廈門(mén)樺晟環(huán)?？萍加邢薰?span style="font-size: 12pt;">“5·19”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調查小組
2019年6月18日