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余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)“4·22”一般高處墜落事故調查報告

余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)“4·22”一般高處墜落事故調查報告

  2015年4月22日9時(shí)30分左右,余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)安裝人員在臨山鎮南塘路A-1幢312室(南塘東路44號店面上方)安裝防盜窗過(guò)程中,發(fā)生高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約40余萬(wàn)元。
  按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,經(jīng)余姚市人民政府授權,市安監局牽頭市監察局、市公安局、市總工會(huì )等部門(mén)和臨山鎮人民政府組成事故調查組,余姚市檢察院應邀派人參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
  一、基本情況
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  余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng),個(gè)體工商戶(hù),工商注冊號:330281604027663;工商注冊經(jīng)營(yíng)者:唐孝麗;實(shí)際負責人:何智斌(與唐孝麗是夫妻關(guān)系);注冊經(jīng)營(yíng)地址:余姚市臨山鎮臨城村迎鳳路62號;實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址:余姚市臨山鎮臨城村迎鳳北路100號;經(jīng)營(yíng)范圍:防盜窗的加工。
 ?。ǘ┦鹿噬婕霸O施概況
  外凸型防盜窗,不銹鋼材質(zhì),余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)何智斌按照臨山鎮南塘路A-1幢312室北面臨街陽(yáng)臺窗戶(hù)尺寸和房主周文的要求制作,長(cháng)3.6米,寬0.5米,高1.8米,重40.4千克。
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  1.何智斌,男,江西余干人,1987年3月出生,余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)主要負責人,未取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全資格證和特種作業(yè)(高處作業(yè))操作證。
  2.邵慶雄,男,浙江衢州人,1985年4月出生,余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)臨時(shí)雇用人員,未取得特種作業(yè)(高處作業(yè))操作證。
  3.周永華,男,江西余干人,1978年10月出生,余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)臨時(shí)雇用人員,未取得特種作業(yè)(高處作業(yè))操作證。
  4.周 文,女,浙江余姚人,1962年9月出生,余姚市臨山鎮南塘路A-1幢312室房主。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
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  2015年4月22日上午,余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)何智斌叫來(lái)周永華、邵慶雄一起到臨山鎮南塘路A-1幢312室安裝不銹鋼防盜窗。9︰30左右,他們在未佩戴安全帶等勞動(dòng)防護用品和未落實(shí)防止高處墜落的其他安全防護措施的情況下,站上寬度約38厘米、距1樓地面高度約8米的3樓窗戶(hù)沿上用繩子將不銹鋼防盜窗從1樓地面調運至3樓窗口后暫時(shí)擱置在窗戶(hù)外沿上。為進(jìn)行下步防盜窗的固定安裝工序作業(yè),何智斌從窗沿上下來(lái)去提取作業(yè)工具,由周永華和邵慶雄2人分別通過(guò)繩子拉住擱置在窗戶(hù)外沿上的防盜窗東西兩端,以防止防盜窗墜落。此時(shí),周永華所拉的繩子在防盜窗端的繩結散開(kāi),防盜窗突然外傾后墜落,站在窗戶(hù)沿上的邵慶雄未及時(shí)放手,被防盜窗帶著(zhù)一起墜落至1樓地面。
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  事故發(fā)生后,何智斌立即撥打了110、120電話(huà),余姚市公安局臨山鎮派出所民警到達現場(chǎng)后,立即用警車(chē)將邵慶雄送往醫院搶救。終因傷勢過(guò)重,邵慶雄經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
  三、死亡人員情況
  邵慶雄,男,1985年4月出生,漢族,浙江衢州人。
  四、事故原因
 ?。ㄒ唬┲苯釉?br/>   牽引防盜窗的繩子一側繩結散開(kāi),防盜窗整體失穩后向外傾出;作業(yè)人員未按規定佩戴安全防護用品,安全防護措施未落實(shí),盲目登高作業(yè)。
 ?。ǘ╅g接原因
  余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,作業(yè)現場(chǎng)安全管理混亂,主要負責人和相關(guān)作業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓,安全意識淡薄。臨山鎮南塘路A-1幢312室房主周文安全意識淡薄,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。
  五、事故性質(zhì)
  經(jīng)調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
  六、事故責任認定及處理建議
  1.邵慶雄,安全意識淡薄,盲目登高作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其已死亡,不予追究。
  2.何智斌,余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)主要負責人,未正確履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有主要責任,建議公安機關(guān)立案偵查。
  3.周 文,余姚市臨山鎮南塘路A-1幢312室房主,安全意識淡薄,對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理不到位,對事故發(fā)生負有一定責任,建議臨山鎮人民政府對其進(jìn)行嚴肅批評教育。
  4.周永華,安全意識淡薄,未及時(shí)發(fā)現作業(yè)過(guò)程中的安全事故隱患并阻止作業(yè),建議臨山鎮人民政府對其進(jìn)行嚴肅批評教育。
  七、事故防范和整改措施
  為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
 ?。ㄒ唬┯嘁κ宣愜庨T(mén)窗加工場(chǎng)要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,深刻反思,認真剖析事故原因,建立、健全并有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程;強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理和從業(yè)人員的安全教育培訓;為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用;認真開(kāi)展安全檢查,及時(shí)治理各類(lèi)安全事故隱患,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任。
 ?。ǘ┡R山鎮人民政府要進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)屬地管理,切實(shí)加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監督管理,督促、指導生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位規范安全生產(chǎn)管理,認真開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理;深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓,全面提升作業(yè)人員的安全素質(zhì),有效推進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。
  

余姚市麗軒門(mén)窗加工場(chǎng)“4·22”
  一般高處墜落事故調查組
    2015年4月29日