2015年4月11日16時(shí)許，位于余姚市陽(yáng)明街道潘巷村的余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)內一噴漆車(chē)間發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失約300余萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導高度重視，要求全力做好搶險救援和善后處置工作，并迅速查明事故原因，嚴防此類(lèi)事故再次發(fā)生；陽(yáng)明街道辦事處、市公安局、市安監局等單位相關(guān)領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，指揮搶險救援和善后處置等相關(guān)工作；消防部門(mén)迅速組織力量開(kāi)展事故調查，在基本確定該事故由局部爆燃引發(fā)，并于5月12日將事故前期調查材料移送余姚市安監局。
　　按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)余姚市人民政府授權，市安監局牽頭市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市公安消防大隊等部門(mén)和陽(yáng)明街道辦事處組成事故調查組，余姚市檢察院應邀派人參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證、專(zhuān)家分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和事故應急救援、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對相關(guān)人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)，個(gè)體工商戶(hù)，工商注冊號：330281600139071；注冊經(jīng)營(yíng)者：潘岳根(男，浙江余姚人)；經(jīng)營(yíng)地址：余姚市陽(yáng)明街道潘巷村；經(jīng)營(yíng)范圍：噴涂加工，五金件、塑料制品的制造、加工。朱治才（男，重慶長(cháng)壽人）和周勇（男，重慶長(cháng)壽人）合伙承租了該廠(chǎng)部分廠(chǎng)房，并掛靠其名下經(jīng)營(yíng)噴涂加工項目。
　?。ǘ┦鹿蕪S(chǎng)房、車(chē)間概況
　　發(fā)生事故的廠(chǎng)房位于該廠(chǎng)區東北角，是一棟依山而建的4層磚混結構樓房，單層面積200余平方米，底層通往二層的樓梯設在樓房西墻外側，二層通往三層、三層通往四層的樓梯設置在樓房東墻內側，從底層前往三、四層的人員須穿過(guò)二層區域，廠(chǎng)房?jì)葮翘萃ǖ绬我?。事故?chē)間位于該廠(chǎng)房二層，由朱治才出面向潘岳根承租，用于噴漆作業(yè)。為便于管理，承租者在該車(chē)間內用實(shí)心磚砌起了高約1.7米的隔離墻，將車(chē)間相對隔成南、北兩個(gè)區域，隔離墻東、西段分別與房屋東、西兩側墻體相連，中間留有一個(gè)缺口。隔離墻的南側區域面積相對較大，放有電加熱烘箱、油漆和產(chǎn)品等，為產(chǎn)品烘干、包裝和堆放區；北側區域西面是較狹窄的通道，向西連接通往底層的樓梯，東面呈角尺型，除作為通往三層的通道外，還設有一個(gè)噴臺，同時(shí)作為噴漆作業(yè)區域。該車(chē)間內的電氣設備非整體防爆。
　?。ㄈ┦鹿尸F場(chǎng)相關(guān)作業(yè)人員概況
　　1.朱慶孝，男，重慶長(cháng)壽人，余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)噴漆工。
　　2.楊果富，女，貴州龍里人，余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)雜工。
　　3.陶桂英，女，浙江余姚人，余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)雜工。
　　4.楊友娣，女，浙江余姚人，余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)雜工。
　?。ㄋ模┕芾聿块T(mén)的監管情況
　　2015年1月14日，陽(yáng)明街道辦事處安全生產(chǎn)監督管理所在對余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)進(jìn)行安全檢查時(shí)，發(fā)現該廠(chǎng)的噴漆車(chē)間存在安全事故隱患，責令該廠(chǎng)在一星期內整改完畢。1月21日上午，陽(yáng)明街道辦事處安全生產(chǎn)監督管理所按時(shí)對該廠(chǎng)的整改情況進(jìn)行復查，發(fā)現安全隱患仍未治理。對此，陽(yáng)明街道辦事處安全生產(chǎn)監督管理所立即向余姚市安全生產(chǎn)監督管理局報告，余姚市安全生產(chǎn)監督管理局執法人員到現場(chǎng)檢查后，當場(chǎng)發(fā)出《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》（余安監管現決〔2015〕003號），責令該廠(chǎng)立即停止噴涂作業(yè)，并從危險區域撤出作業(yè)人員。為了防止該廠(chǎng)繼續進(jìn)行噴漆加工作業(yè)，1月21日下午，陽(yáng)明街道辦事處聯(lián)合供電、安監等部門(mén)，對該廠(chǎng)涉及噴漆作業(yè)的相關(guān)車(chē)間進(jìn)行了強制斷電處理。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
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　　2015年4月11日下午，余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)員工朱慶孝、楊果富、陶桂英、楊友娣4人，在該廠(chǎng)東北角四層廠(chǎng)房的二層噴漆車(chē)間對鋁合金零配件作噴漆處理，朱慶孝負責噴漆，其余3人負責產(chǎn)品擺放等工作。16時(shí)許，該車(chē)間噴臺附近可燃性氣體發(fā)生爆燃，并引燃噴臺旁的油漆和其他可燃物，燃燒產(chǎn)生大量濃煙，4名作業(yè)人員被困其中。
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　　相關(guān)人員發(fā)現事故發(fā)生后，立即撥打了110、119、120電話(huà)，同時(shí)開(kāi)展現場(chǎng)施救，并從二層西側的通道中救出被困者陶桂英。余姚市公安消防大隊接警后，立即調動(dòng)馬渚中隊、城區中隊和陽(yáng)明街道專(zhuān)職消防隊，出動(dòng)消防車(chē)7輛，消防官兵40余人。在火災撲救中，消防官兵從該廠(chǎng)房四層營(yíng)救出另1名被困人員楊友娣。陶桂英、楊友娣從現場(chǎng)救出后，被迅速送往醫院救治。17時(shí)左右，現場(chǎng)明火撲滅，并發(fā)現了遇難者朱慶孝、楊果富的尸體。
　　三、人員傷亡情況
　　該事故造成朱慶孝、楊果富2人死亡，陶桂英、楊友娣2人受傷。
　　四、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 　　該車(chē)間通風(fēng)不暢，噴漆作業(yè)過(guò)程中，油漆、稀釋劑等釋放的可燃性氣體在噴臺周邊積聚，與空氣混合后處于爆炸極限，遇電火花或靜電等點(diǎn)火源后發(fā)生燃爆。
　?。ǘ╅g接原因
　　余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。朱治才、周勇和潘岳根未建立安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，內部管理混亂；安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按規定對相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，從業(yè)人員安全意識淡??；安全生產(chǎn)投入不足，車(chē)間內電氣設備未整體防爆，安全生產(chǎn)設施、設備配備不到位；拒不執行安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依法下達的停止生產(chǎn)作業(yè)的指令，私自接通電源，擅自恢復生產(chǎn)；擅自進(jìn)行建筑分隔，影響通風(fēng)和逃生。
　　五、事故性質(zhì)
　　經(jīng)調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　六、事故責任認定及處理建議
　　1.朱治才，余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)事故車(chē)間實(shí)際經(jīng)營(yíng)者，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任，建議公安機關(guān)立案偵查。
　　2.周 勇，余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)事故車(chē)間實(shí)際經(jīng)營(yíng)者，未正確履行的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任，建議公安機關(guān)立案偵查。
　　3.潘岳根，余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者，未正確履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任，建議公安機關(guān)立案偵查。
　　七、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
　?。ㄒ唬娀踩a(chǎn)屬地監管責任
　　陽(yáng)明街道辦事處要牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展總體規劃，建立、健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監督管理，督促、指導生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位規范安全生產(chǎn)管理，認真開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓。
　?。ǘ娀踩a(chǎn)行業(yè)監管責任
　　市級各相關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，各司其責，通力合作，認真履行安全生產(chǎn)管理職責，督促行業(yè)（領(lǐng)域）內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規和標準，規范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為，深入開(kāi)展隱患排查治理工作。發(fā)現生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設活動(dòng)要及時(shí)依法從嚴處置。
　　(三)強化安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任
　　余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，深刻反思，認真剖析事故原因，建立、健全并有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程；加強安全生產(chǎn)投入，強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理和從業(yè)人員的安全教育培訓；認真開(kāi)展安全檢查，及時(shí)治理各類(lèi)安全事故隱患，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任。
　　

余姚市潘巷噴涂廠(chǎng)“4·11”一般爆燃事故調查組
　　 2015年5月21日