2016年7月29日凌晨2時(shí)08分左右，位于余姚市馬渚鎮四聯(lián)村的余姚市四聯(lián)石業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四聯(lián)公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失123.8萬(wàn)元人民幣。
接到報告后，市安監局、馬渚鎮人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，要求四聯(lián)公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會(huì )同市公安局、市監察局、市總工會(huì )、馬渚鎮人民政府組成聯(lián)合事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：
一、基本情況
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余姚市四聯(lián)石業(yè)有限公司，成立于2014年3月12日，注冊號：330281000265973，類(lèi)型：有限責任公司，住所：余姚市馬渚鎮四聯(lián)村，法定代表人：楊海其，注冊資本：1680萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2014年3月12日至2024年3月11日止，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑用石灰（凝灰巖）的露天開(kāi)采（在許可證件有效期內經(jīng)營(yíng)）、石材、沙石、石粉碎屑的加工、銷(xiāo)售。安全生產(chǎn)許可證號：330219197011196176，有效期：2019年3月28日止。
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鄂式破碎機，型號：PE－900*1200，海鹽縣通惠地質(zhì)礦山機械有限公司生產(chǎn)，主要技術(shù)參數：進(jìn)料口尺寸：1200*900mm,最大進(jìn)料粒度750mm，功率160KW，轉速750（r/min）。該破碎機使用說(shuō)明書(shū)規定：“在破碎時(shí)，若因破碎腔內物料阻塞而造成停車(chē)，應立即關(guān)閉電動(dòng)機”，“運轉時(shí)嚴禁從上面朝機器內觀(guān)視”。
四聯(lián)公司《破碎系統操作工安全操作規程》規定：“處理破碎機堵石時(shí)，應停機處理，專(zhuān)人監護，并掛上‘禁止合閘有人工作’警示牌”。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
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2016年7月29日凌晨2時(shí)06分左右，四聯(lián)公司破碎系統操作工袁明寬發(fā)現喂料口有石塊堵塞情況，未按照操作規程停機處理堵石，卻用自制工具（系挖掘機挖斗的牙齒，鐵質(zhì)）處理堵石。凌晨2時(shí)08分左右，中控室操作人員肖**從中控室擅自竄崗至喂料口附近，并從喂料口上面觀(guān)察堵石情況，適遇鐵質(zhì)自制工具飛起擊中肖**頭面部，肖**當即倒地，袁明寬將其抱起呼叫，但發(fā)現肖**口鼻流血，已經(jīng)沒(méi)有反應。
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事故發(fā)生后，袁明寬通知機修工陳義權關(guān)掉破碎機，并打電話(huà)報告給帶班領(lǐng)導李明，李明撥打了“120”急救電話(huà)和“110”報警電話(huà)，同時(shí)報告給公司領(lǐng)導。接到李明的報告后，四聯(lián)公司負責人楊海其、安管員李繼華等人先后趕到現場(chǎng)，并將傷者肖**送往余姚市人民醫院搶救。但因傷勢過(guò)重，肖**于當日凌晨4時(shí)20分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故死亡人員及善后處理情況
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肖**，男，1978年3月12日出生，身份證號碼：**，漢族，住**。2016年4月被招入四聯(lián)公司工作，擔任破碎系統中控室操作員。
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2016年8月1日，在馬渚鎮司法所的主持下，四聯(lián)公司與肖**的妻子陳家祿等家屬達成了補償協(xié)議，善后事宜處置平穩。
四、事故原因分析
?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 1.肖**安全意識淡漠，作為破碎系統中控室操作人員卻擅自竄崗到破碎系統喂料口附近，并違反規定從喂料口上面觀(guān)察堵石情況，被飛起來(lái)的鐵塊擊中頭面部。
2.破碎系統喂料口缺少安全防護設施，未設置防護網(wǎng)，對可能飛起的石塊、鐵塊不能有效阻擋。
3.破碎系統操作工袁明寬違反操作規程，遇到喂料口堵石情況時(shí)沒(méi)有按照操作規程停機處理，而是在未停機的情況下采用自制鐵質(zhì)工具處理堵石，導致自制鐵質(zhì)工具飛起擊中肖**頭面部。
?。ǘ┦鹿书g接原因
1.四聯(lián)公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全教育培訓還有欠缺，不按照操作規程處理堵石的情況長(cháng)期存在。
2.四聯(lián)公司主要負責人楊海其未有效履行法定職責，對破碎系統操作工未按照操作規程處置堵石可能造成事故隱患的情況重視不夠，未及時(shí)制止糾正。
3.四聯(lián)公司安全員李繼華未有效履行安全監管職責，對破碎系統操作工未按照操作規程處置堵石可能造成事故隱患的情況未及時(shí)制止糾正。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及處理建議
?。ㄒ唬┬?*安全意識淡漠，擅自竄崗，直接導致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，不予追究。
?。ǘ┧穆?lián)公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未嚴格要求操作工按照操作規程操作，未設置安全防護設施，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監局依法給予四聯(lián)公司行政處罰。
?。ㄈ┧穆?lián)公司主要負責人楊海其未有效履行法定職責，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議市安監局依法給予楊海其行政處罰。
?。ㄋ模┧穆?lián)公司安全員李繼華安全監管不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議四聯(lián)公司按照公司規章制度給予相應處理。
?。ㄎ澹┧穆?lián)公司破碎系統操作工袁明寬未按照操作規程處理堵石，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議四聯(lián)公司按照公司規章制度給予相應處理。
七、事故防范和整改措施
為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
?。ㄒ唬┧穆?lián)公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，同時(shí)要保證必要的安全生產(chǎn)資金投入，設置必要的安全防護設施，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類(lèi)事故隱患。
?。ǘR渚鎮人民政府要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)尤其是高危企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。
?。ㄈ┦邪踩a(chǎn)監督管理局要切實(shí)履行好安全生產(chǎn)監督管理職責，進(jìn)一步加強對高危企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，通過(guò)四聯(lián)公司的事故教訓，舉一反三，對全市范圍內的非煤礦山企業(yè)進(jìn)行一次全面監督檢查，對破碎系統不按操作規程操作、未設置安全防護措施的現象進(jìn)行督促整改，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
余姚市四聯(lián)石業(yè)有限公司
“7.29”一般物體打擊事故調查組
2016年9月19日
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