2016年10月20日上午8時(shí)30分左右，位于余姚市河姆渡鎮工業(yè)北路56號的余姚市晨陽(yáng)汽車(chē)零部件有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“晨陽(yáng)公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失123.4萬(wàn)元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、河姆渡鎮人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，要求晨陽(yáng)公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，10月24日，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會(huì )同市公安局、市監察局、市總工會(huì )、河姆渡鎮人民政府組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r
　　余姚市晨陽(yáng)汽車(chē)零部件有限公司，成立于2014年9月9日，社會(huì )統一信用代碼：913302813090487581，類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），住所（注冊地址）：余姚市河姆渡鎮江中村宋家，法定代表人：顧小毛，注冊資本：500萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2014年9月9日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)零部件、塑料制品、五金件、沖壓件、模具的制造、加工。
　?。ǘ┦鹿试O備基本情況及相關(guān)安全操作規程
　　開(kāi)式可傾壓力機，型號：JB23－100，浙江高精鍛壓機床有限公司生產(chǎn)，出廠(chǎng)編號：150005。該壓力機使用說(shuō)明書(shū)關(guān)于安全事項中規定：“壓力機操作工及維修人員，必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓，掌握壓力機操作和維修技能，并嚴格遵守安全操作規程”，“壓力機周?chē)按裁鎽３终麧崱?，“設備在使用中，如需要改變沖件位置，去除廢料，改變模具位置，清掃或者檢查時(shí)應關(guān)機，等電機完全停轉后進(jìn)行”，“在選用腳踏開(kāi)關(guān)進(jìn)行操作或者選擇連續工作規范時(shí)，必須同時(shí)配置光線(xiàn)式安全保護裝置或者其它安全保護裝置，以免發(fā)生人身傷害事故”。
　　晨陽(yáng)公司《沖床操作規程》規定：“操作者必須熟悉本機的性能和結構，了解機床的應用范圍及本工種專(zhuān)業(yè)技術(shù)規程，掌握安全生產(chǎn)守則”，“操作時(shí)，頭、手等部不得伸入沖?？臻g或扶把壓塊螺絲、導軸根邊，嚴禁用手直接拿取沖件，必須使用鐵叉、鑷子等工具。沖模的毛刺余料等物，應用刷子清除，但必須在停車(chē)后進(jìn)行”。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2016年10月20日上午8時(shí)20分左右，晨陽(yáng)公司質(zhì)檢員張麗發(fā)現沖床操作工溫南京加工的產(chǎn)品存在質(zhì)量問(wèn)題，遂聯(lián)系沖壓車(chē)間主管兼模具維修員年化武前來(lái)維修。年化武到現場(chǎng)后，首先關(guān)閉了沖床的電源，對模具的定位銷(xiāo)進(jìn)行了維修，在其維修過(guò)程中，溫南京為防止沖床滑塊掉落壓傷年化武的手，將一塊鐵塊放在沖床模腔內，且未將此情況告知年化武，而是自行前往衛生間方便。8時(shí)30分左右，年化武將模具維修完畢，在未檢查沖床模腔內有無(wú)雜物的情況下，即打開(kāi)電源，并踩下腳踏開(kāi)關(guān)試壓，沖床合模時(shí)將溫南京放置在模腔內的鐵塊彈出，彈出的鐵塊恰好擊中旁邊的沖床操作工楊忠飛的頭部，楊忠飛當即倒地不起，頭部流血。
　?。ǘ本仍闆r
　　事故發(fā)生后，年化武立即撥打“110”報警電話(huà)，剛剛到公司的副總經(jīng)理翁曉峰撥打了“120”急救電話(huà)，接到電話(huà)通知的公司法定代表人、總經(jīng)理顧小毛也馬上趕到了現場(chǎng)?！?20”救護車(chē)到達后，將傷者楊忠飛送往余姚市人民醫院搶救。但終因傷勢過(guò)重，楊忠飛于當日上午9時(shí)50分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　1.年化武安全意識淡漠，違反安全操作規程，疏忽大意，在模具維修完畢后未對模腔內進(jìn)行檢查即盲目開(kāi)機試壓，導致沖床合模時(shí)將留在模腔內的鐵塊彈出并擊中楊忠飛的頭部。
　　2.溫南京安全意識淡漠，將鐵塊放置在模腔內，且未將此情況告知模具維修工年化武。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　1.晨陽(yáng)公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，設備操作規程不完善，其中模具維修操作規程缺失，沖床安全防護設施未配備。
　　2.晨陽(yáng)公司主要負責人顧小毛未有效履行法定職責，未制定完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃、未保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3.晨陽(yáng)公司分管安全負責人翁曉峰未有效履行安全監管職責，未制定完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃、未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┏筷?yáng)公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，設備操作規程不完善，沖床安全防護設施未配備，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監局依法給予晨陽(yáng)公司行政處罰。
　?。ǘ┏筷?yáng)公司主要負責人顧小毛未有效履行法定職責，未制定完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃、未保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議市安監局依法給予顧小毛行政處罰。
　?。ㄈ┏筷?yáng)公司分管安全負責人翁曉峰未有效履行安全監管職責，未制定完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃、未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監局依法給予翁曉峰行政處罰。
　?。ㄋ模┏筷?yáng)公司沖壓車(chē)間主管兼模具維修員年化武安全意識淡漠，違反安全操作規程，疏忽大意，在模具維修完畢后未對模腔內進(jìn)行檢查即盲目開(kāi)機試壓，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議晨陽(yáng)公司按照公司規章制度給予相應處理。
　?。ㄎ澹┏筷?yáng)公司沖床操作工溫南京安全意識淡漠，將鐵塊放置在模腔內，且未將此情況告知維修工年化武，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議晨陽(yáng)公司按照公司規章制度給予相應處理。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┏筷?yáng)公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，同時(shí)要保證必要的安全生產(chǎn)資金投入，設置必要的安全防護設施，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類(lèi)事故隱患。
　?。ǘ┖幽范涉側嗣裾M(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。
　　

余姚市晨陽(yáng)汽車(chē)零部件有限公司
　　“10.20”一般物體打擊事故調查組
　　2016年11月25日