2016年9月5日上午8時(shí)10分左右，位于余姚市鹿亭鄉龍溪村的龍溪水庫除險加固工程工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失93.7萬(wàn)元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、市水利局、鹿亭鄉人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，要求該工程相關(guān)單位立即整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，2016年9月7日，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會(huì )同市公安局、市監察局、市總工會(huì )、市水利局、鹿亭鄉人民政府組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、專(zhuān)家論證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　鹿亭鄉龍溪水庫除險加固工程，位于余姚市鹿亭鄉龍溪村龍溪水庫，由鹿亭鄉人民政府投資建設，工程范圍包括帷幕灌漿、大壩加固、上壩道路、管理房等。該工程于2015年4月招標，由浙江省三門(mén)縣遠峰水電建設有限公司中標，并于2015年5月簽訂《建設工程施工合同》，工程總造價(jià)1287920元人民幣，由臨海市河海水利建設監理咨詢(xún)有限公司監理。張建波為該工程現場(chǎng)負責人（管理人員）。
　　合同簽訂后，為避開(kāi)汛期，該工程于2015年10月才進(jìn)場(chǎng)施工。由于防汛道路的設計變更，啟閉機房圖紙需要調整，鹿亭鄉人民政府組織施工單位、監理單位、設計單位，并邀請市水利局工程科以及龍溪村相關(guān)人員，于2016年7月19日在鹿亭龍溪水庫召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )，決定暫停施工，期限待定。2016年8月25日，鹿亭鄉人民政府接市水利局工程科通知，要求在G20峰會(huì )期間暫時(shí)停止施工。監理單位于同日向施工單位發(fā)出工程暫停令，要求于2016年8月26日零時(shí)起暫停全部施工。
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　　1.建設單位
　　余姚市鹿亭鄉人民政府，項目負責人為副鄉長(cháng)謝晨，工程管理員為農經(jīng)辦副主任鄭定鋒。
　　2.設計單位
　　余姚市水利電力建筑勘測設計院，統一社會(huì )信用代碼：913302814196436382，類(lèi)型：股份合作制，住所：余姚市陽(yáng)明科技工業(yè)園區舜宇路87號，法定代表人：陳立松，注冊資金：343萬(wàn)元，成立日期：1996年11月22日，營(yíng)業(yè)期限：1996年11月22日至2026年11月19日，經(jīng)營(yíng)范圍：水利行業(yè)（水庫樞紐、城市防洪、河道整治、灌溉排澇、引調水設計）丙級，工程勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)巖上工程（勘察）乙級，工程測量，水土保持方案編制丙級，建筑工程及相應工程咨詢(xún)。
　　3.施工單位
　　浙江省三門(mén)縣遠峰水電建設有限公司，統一社會(huì )信用代碼：913310227664193820，類(lèi)型：有限責任公司，住所：三門(mén)縣海游街道梧桐路20號總商會(huì )大廈28層，法定代表人：周瑞杰，實(shí)際主要負責人：陳兵，注冊資本：2580萬(wàn)元，成立于2004年9月7日，營(yíng)業(yè)期限：2004年9月7日至2024年9月6日，經(jīng)營(yíng)范圍：水利、水電工程承包（不含電力設施承裝、承修、承試）；市政公用工程、園林綠化工程施工；水利工程養護。
　　4.監理單位
　　臨海市河海水利建設監理咨詢(xún)有限公司，注冊號：331082000024924，類(lèi)型：有限責任公司，住所：臨海市東方大道163號鹽業(yè)大樓二樓，法定代表人：葉本德，實(shí)際主要負責人：任志忠，注冊資金：100萬(wàn)元，成立日期：2008年10月14日，營(yíng)業(yè)期限：2008年10月14日至2028年10月13日，經(jīng)營(yíng)范圍：水利工程監理、水利工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
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　　2016年8月中下旬，浙江省三門(mén)縣遠峰水電建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“遠峰公司”）施工人員違反工程暫停令，擅自進(jìn)行龍溪水庫管理房施工。同月20日左右，施工人員進(jìn)行了管理房天溝混凝土澆筑施工。9月5日上午，遠峰公司現場(chǎng)管理員張建波帶領(lǐng)王云云等兩名工人前往龍溪水庫除險加固工程工地，準備對管理房施工場(chǎng)地進(jìn)行整理。8時(shí)10分左右，王云云擅自決定拆除管理房天溝模板及其支撐，在拆除過(guò)程中，天溝發(fā)生傾覆，將王云云夾在傾覆的天溝與管理房墻體中間。
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　　事故發(fā)生后，張建波及另一名工人試圖把傾覆的天溝頂開(kāi)但未成功，隨即打電話(huà)聯(lián)系挖機，用挖機將傾覆的天溝頂開(kāi)，將王云云搶救下來(lái)，并撥打了“120”急救電話(huà)和“110”報警電話(huà)，又打電話(huà)向項目負責人于斌報告。后將傷者王云云送往余姚市人民醫院搶救。但終因傷勢過(guò)重，王云云于當日上午10時(shí)左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　三、事故原因分析
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　　2、天溝施工人員付全輝等人未嚴格按照設計圖紙施工（主筋與分布筋錯誤互換、側板澆筑過(guò)厚、底板主筋上表面保護層過(guò)厚等）。
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　　1.遠峰公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，在工程暫停期間擅自施工，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓不到位。
　　2.遠峰公司主要負責人陳兵未有效履行法定職責，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未認真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3.遠峰公司施工現場(chǎng)管理員張建波未有效履行管理職責，發(fā)現施工人員未按照設計圖紙施工、違反工程暫停令擅自施工不加制止。
　　4.遠峰公司安全管理員韓國良未有效履行安全監管職責，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未認真檢查安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患。
　　5.臨海市河海水利建設監理咨詢(xún)有限公司在發(fā)出工程暫停令后，未認真履行監督檢查職責，未發(fā)現遠峰公司施工人員擅自施工情況。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┩踉圃瓢踩庾R淡漠，在工程暫停期間擅自施工，且在天溝未達到規定拆模時(shí)間（按照規定是28天，實(shí)際只有15天）的情況下擅自拆除天溝模板及其支撐，導致天溝傾覆。對事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┻h峰公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，在工程暫停期間擅自施工，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議余姚市安監局依法給予遠峰公司行政處罰。
　?。ㄈ┻h峰公司主要負責人陳兵未有效履行法定職責，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未認真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議余姚市安監局依法給予陳兵行政處罰。
　?。ㄋ模┻h峰公司施工現場(chǎng)管理員張建波未有效履行管理職責，發(fā)現施工人員未按照設計圖紙施工、違反工程暫停令擅自施工不加制止，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議余姚市安監局依法給予張建波行政處罰。
　?。ㄎ澹┻h峰公司安全管理員韓國良未有效履行安全監管職責，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未認真檢查安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議余姚市安監局依法給予韓國良行政處罰。
　?。┻h峰公司施工帶班人員付全輝在天溝的施工過(guò)程中未嚴格按照設計圖紙施工，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議遠峰公司按照公司規章制度給予相應處理。
　?。ㄆ撸┡R海市河海水利建設監理咨詢(xún)有限公司在發(fā)出工程暫停令后，未認真履行監督檢查職責，未發(fā)現遠峰公司施工人員擅自施工情況，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議余姚市水利局依法對其作出相應處理。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┻h峰公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，同時(shí)要強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類(lèi)事故隱患。
　?。ǘ┡R海市河海水利建設監理咨詢(xún)有限公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，正確履行好監理職責，加強對施工單位的監督檢查，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
　?。ㄈ┞雇むl人民政府要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。
　?。ㄋ模┯嘁κ兴忠M(jìn)一步履行好行業(yè)監管職責，切實(shí)加強水利工程建設領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監督管理，督促行業(yè)內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規，規范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為。要加大監督檢查力度，督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全防范措施，依法嚴厲打擊各種違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。
　　

余姚市鹿亭鄉龍溪水庫除險加固工程
　　“9.5”一般物體打擊事故調查組
　　2016年11月25日