2017年5月16日上午10時(shí)55分左右，位于余姚市泗門(mén)鎮湖北村的余姚百利特種紡織染整有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“百利公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失110.75萬(wàn)元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、泗門(mén)鎮人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，要求百利公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，5月19日，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、泗門(mén)鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚百利特種紡織染整有限公司，成立于1999年5月17日，社會(huì )統一信用代碼：91330281713368024B，類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳與境內合資），住所：余姚市泗門(mén)鎮湖北村，法定代表人：楊衛新，實(shí)際負責人：唐國軍，注冊資本：1715萬(wàn)港元，營(yíng)業(yè)期限：1999年5月17日至2019年5月16日止，經(jīng)營(yíng)范圍：針織布及散纖維染色加工，工業(yè)用特種紡織品的制造（不涉及配額及許可證商品）。
　?。ǘ┦鹿试O備基本情況及相關(guān)安全操作規程
　　散毛專(zhuān)用脫水機，型號：ZCSME－1000，浙江臨海市忠誠機械制造有限公司生產(chǎn)，分離因素0-320：轉鼓內徑：1000mm，高度：800mm，轉速：0-750mm，容積：630L，電機功率：10KW。
　　該散毛專(zhuān)用脫水機使用說(shuō)明書(shū)中規定：“如不按照正確方法操作或處理，將會(huì )引起人身傷亡事故或者損壞設備”，“本機須在機蓋放下時(shí)運行，在運行前應確保機蓋蓋下，同時(shí)在停車(chē)指示燈亮之前切勿打開(kāi)機蓋”。
　　百利公司脫水機安全操作規程第3條規定：“---在脫水機工作期間操作工不得擅自離開(kāi)崗位?！钡?條規定：“脫水機運轉時(shí)，其上方和周邊禁止有異物靠近（如托盤(pán)、掛鉤等），以防轉入發(fā)生意外?！钡?條規定：“發(fā)生脫水機有異響時(shí)應及時(shí)切斷電源，待靜止后，重新整理物料，再啟動(dòng)設備?！?br/>　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析及應急救援情況
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　　2017年5月16日上午10時(shí)50分左右，百利公司白棉車(chē)間染色工馬福傳在操作脫水機進(jìn)行濕棉花脫水作業(yè)的過(guò)程中，將已經(jīng)脫水完成的棉花吊離脫水機后未及時(shí)將棉花托盤(pán)從脫水機上方移除，又吊入濕棉花并開(kāi)啟脫水機進(jìn)行脫水作業(yè)，然后離開(kāi)操作崗位前往財務(wù)室領(lǐng)取工資單。10時(shí)55分左右，馬福傳回到操作崗位，發(fā)現脫水機上方托盤(pán)上的鏈條掉入脫水機外蓋與桶體的縫隙內發(fā)出異響，先關(guān)掉了脫水機電源，但在脫水機未完全停止時(shí)，即一手操作行車(chē)一手去拉掉進(jìn)脫水機的鏈條，因鏈條被脫水機內蓋上銷(xiāo)子卡住，高速旋轉的脫水機將鏈條拉斷，斷開(kāi)的鏈條隨脫水機高速旋轉時(shí)擊中了馬福傳的頭部。
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　　事故發(fā)生后，白棉車(chē)間另一染色工章建文和烘焙工吳淮林發(fā)現馬福傳頭部流血倒在地上，馬上打電話(huà)向車(chē)間主管兼安管員楊建軍報告，楊建軍趕到現場(chǎng)發(fā)現發(fā)生事故后，立即趕到公司辦公室報告給公司負責人唐國軍和辦公室主任兼安管員李建華，唐國軍、李建華立即趕到現場(chǎng)，撥打了“120”急救電話(huà)，公司其他員工撥打“110”報警電話(huà)，救護車(chē)趕到后，將馬福傳送往余姚市泗門(mén)醫院搶救，但終因傷勢過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于當日下午2時(shí)左右死亡。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　馬福傳安全意識淡漠，違反生產(chǎn)安全操作規程，在操作脫水機進(jìn)行脫水作業(yè)的過(guò)程中，擅離操作崗位、未及時(shí)將托盤(pán)從脫水機上方移除、在發(fā)現鏈條進(jìn)入脫水機縫隙時(shí)雖關(guān)閉電源但在脫水機沒(méi)有完全停止的情況下即用手去拉鏈條，導致鏈條斷開(kāi)隨脫水機高速旋轉擊中其頭部。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　1.百利公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位。
　　2.百利公司主要負責人唐國軍未有效履行法定職責，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3.百利公司辦公室主任兼安管員李建華未有效履行安全監管職責，組織安全生產(chǎn)教育培訓未取得實(shí)際效果、未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬R福傳安全意識淡漠，違反生產(chǎn)安全操作規程，在操作脫水機進(jìn)行脫水作業(yè)的過(guò)程中，擅離工作崗位、未及時(shí)將托盤(pán)從脫水機上方移除、發(fā)現鏈條進(jìn)入脫水機縫隙時(shí)雖關(guān)閉電源但在脫水機沒(méi)有完全停止的情況下即用手去拉鏈條，導致鏈條斷開(kāi)隨脫水機高速旋轉擊中其頭部，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┌倮疚从行鋵?shí)安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監局依法給予百利公司行政處罰。
　?。ㄈ┌倮局饕撠熑颂茋娢从行男蟹ǘ氊?，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議市安監局依法給予唐國軍行政處罰。
　?。ㄋ模┌倮巨k公室主任兼安管員李建華未有效履行安全監管職責，組織安全生產(chǎn)教育培訓未取得實(shí)際效果、未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監局依法給予李建華行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┌倮疽浞终J識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和安全生產(chǎn)操作規程，建立健全安全生產(chǎn)管理機構和人員，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類(lèi)事故隱患。
　?。ǘ┿糸T(mén)鎮人民政府要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。
　　

余姚百利特種紡織染整有限公司
　　“5.16”一般物體打擊事故調查組
　　2017年6月13日