2017年5月6日晚上9時(shí)左右，位于余姚市牟山鎮東吳村的寧波金牛實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金牛實(shí)業(yè)公司）發(fā)生一起灼燙事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失168.420374萬(wàn)元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、牟山鎮人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，要求金牛實(shí)業(yè)公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，5月15日，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、牟山鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　寧波金牛實(shí)業(yè)有限公司，成立于2001年4月24日，社會(huì )統一信用代碼：913302817280994374，類(lèi)型：有限責任公司，住所：余姚市牟山鎮東吳村，法定代表人：吳金康，實(shí)際負責人：田紅娣，注冊資本：500萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2001年4月24日至2021年4月23日止，經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)配件、手工工具、機械配件、塑料制品的制造、加工、銷(xiāo)售；自營(yíng)和代理貨物和技術(shù)的進(jìn)出口，但國家限定經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的貨物和技術(shù)除外。系安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)（機械），證書(shū)編號：浙AQBJX Ⅱ 201500132。
　?。ǘ┦鹿试O備基本情況及相關(guān)安全操作規程
　　等溫正火生產(chǎn)線(xiàn)，型號：LZ06－000000，長(cháng)春一汽嘉信熱處理科技有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)能力：400kg/h，生產(chǎn)周期：10-20分鐘/盤(pán)，料盤(pán)尺寸：600*600*50mm，允許通過(guò)高度：650 mm（含料盤(pán)），導軌標高：800 mm，全線(xiàn)料盤(pán)數：30塊，生產(chǎn)額定功率：600kw，料盤(pán)傳動(dòng)方式：氣動(dòng)+機械，冷卻水冷卻方式：風(fēng)冷。
　　金牛實(shí)業(yè)公司《熱處理車(chē)間安全操作規程》第13條規定：“---報警燈報警時(shí)會(huì )產(chǎn)生相應聲、光報警，可通過(guò)面板上指示燈大致判斷事故的原因，操作者如無(wú)法處理，應立即斷電，及時(shí)匯報?！?br/>　　金牛實(shí)業(yè)公司《等溫正火崗位工作指導書(shū)》第4.6條規定：“若遇停電或設備出現故障等突發(fā)事件時(shí)，應立即關(guān)閉總電源，---”。
　　上述安全操作規程及工作指導書(shū)針對料盤(pán)卡住的情況除了規定關(guān)閉總電源外均未規定進(jìn)一步處置方法，且未規定嚴禁操作人員接近高溫料盤(pán)以防止灼燙事故發(fā)生，存在一定缺陷。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析及應急救援情況
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　　2017年5月6日晚上9時(shí)左右，金牛實(shí)業(yè)公司熱處理車(chē)間等溫正火崗位操作工謝永堯發(fā)現料盤(pán)在等溫正火生產(chǎn)線(xiàn)正火翻料機上卡住、不能正常送入風(fēng)冷室時(shí)，在未關(guān)閉總電源的情況下，爬上正火翻料機處理卡住的料盤(pán)，被800多度高溫料盤(pán)灼燙燙傷。
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　　事故發(fā)生后，因金牛實(shí)業(yè)公司熱處理車(chē)間等溫正火崗位僅謝永堯一人操作，當時(shí)沒(méi)人發(fā)現，當晚9時(shí)多，金牛實(shí)業(yè)公司保安吳成龍按規定巡邏至熱處理車(chē)間時(shí)，發(fā)現設備報警，謝永堯雙腳卡在料盤(pán)旁邊，身體呈倒掛姿勢，已被高溫灼燙燙傷。吳成龍立即通知公司總經(jīng)理田紅娣和設備主管吳小忠（系夫妻），田紅娣接報后讓吳小忠馬上趕往現場(chǎng)處理，自己立即撥打“120”急救電話(huà)、“110”報警電話(huà)，并通知熱處理車(chē)間主任王中等人立即趕到現場(chǎng)。吳小忠和王中趕到現場(chǎng)后，立即關(guān)掉設備總電源，并把傷者謝永堯救下來(lái)，待“120”救護車(chē)到了后，先送往余姚市人民醫院搶救，后轉送寧波市第二人民醫院救治，但終因傷勢過(guò)重，謝永堯于5月9日上午8時(shí)左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　謝永堯安全意識淡漠，違反安全生產(chǎn)操作規程，發(fā)現料盤(pán)在等溫正火生產(chǎn)線(xiàn)正火翻料機上卡住、不能正常送入風(fēng)冷室時(shí)，未按照規定關(guān)閉總電源并采用撬棒處理卡住的料盤(pán)，而是爬上正火翻料機去處理卡住的料盤(pán)，導致其被800多度高溫料盤(pán)灼燙燙傷。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　1.金牛實(shí)業(yè)公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，安全生產(chǎn)操作規程存在一定缺陷，等溫正火生產(chǎn)線(xiàn)正火翻料機安全防護設施不夠完善。
　　2.金牛實(shí)業(yè)公司主要負責人田紅娣未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定完善安全生產(chǎn)操作規程，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┲x永堯安全意識淡漠，違反安全生產(chǎn)操作規程，發(fā)現料盤(pán)在等溫正火生產(chǎn)線(xiàn)正火翻料機上卡住、不能正常送入風(fēng)冷室時(shí)，未按照規定關(guān)閉總電源并采用撬棒處理卡住的料盤(pán)，而是爬上正火翻料機去處理卡住的料盤(pán)，導致其被800多度高溫料盤(pán)灼燙燙傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┙鹋?shí)業(yè)公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，安全生產(chǎn)操作規程存在一定缺陷，等溫正火生產(chǎn)線(xiàn)正火翻料機安全防護設施不夠完善，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監局依法給予金牛實(shí)業(yè)公司行政處罰。
　?。ㄈ┙鹋?shí)業(yè)公司主要負責人田紅娣未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定完善安全生產(chǎn)操作規程，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議市安監局依法給予田紅娣行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┙鹋?shí)業(yè)公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度，組織制定完善安全生產(chǎn)操作規程，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識，同時(shí)要保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類(lèi)事故隱患。
　?。ǘ┠采芥側嗣裾M(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。
　

　寧波金牛實(shí)業(yè)有限公司
　　“5.6”一般灼燙事故調查組
　　2017年6月13日