2017年12月17日上午7時(shí)30分左右,位于余姚市低塘街道西鄭巷村濱江路北2號的余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失153.2萬(wàn)元人民幣。

       接到報告后,市安監局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng),要求該廠(chǎng)立即停工整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,12月20日,經(jīng)余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、低塘街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

      (一)事故單位基本情況

      余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng),統一社會(huì )信用代碼:92330281MA2AF9HB4C,類(lèi)型:個(gè)體工商戶(hù),經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:余姚市低塘街道西鄭巷村濱江路北2號,經(jīng)營(yíng)者:鄭棟,實(shí)際負責人:鄭建明,組成形式:個(gè)人經(jīng)營(yíng),注冊日期:2017年11月1日,經(jīng)營(yíng)范圍:金屬制品、五金件、沖壓件、汽車(chē)配件、五金工具的制造、加工;模具材料、模板的加工。

      (二)事故設備基本情況

      4000千牛雙盤(pán)摩擦壓力機,產(chǎn)品型號:J53-400D,制造廠(chǎng)家:青島騰源達鍛壓機械有限公司,公稱(chēng)力:4000KN,允許最大工作力:6300KN,電動(dòng)機功率:30KW?！妒褂谜f(shuō)明書(shū)》關(guān)于“壓力機的安全維護”中規定:“管理使用以及維護保養摩擦壓力機的一切工作人員應熟悉壓力機的性能結構以及操作等的基本內容,以保證機器的正常安全工作,---如發(fā)現機器在運轉期間產(chǎn)生任何不正?，F象,應立即停止機器的運轉來(lái)進(jìn)行檢查,使其恢復正常以后,才允許繼續進(jìn)行操作?！?/p>

      余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)《壓力機安全操作規程》第5條也規定:“該設備在運行中發(fā)現液壓系統嚴重漏油、噪聲或振動(dòng)較大、滑塊動(dòng)作失常等異?，F象時(shí)應立即停機進(jìn)行檢修,排除故障,保證設備運行良好?！?/p>

       二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

      (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2017年12月17日上午7時(shí)30分左右,余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)帶班師傅兼維修工趙建鋒發(fā)現摩擦壓力機出現壓力不足、動(dòng)作慢等故障,在未停機的情況下,爬到摩擦壓力機上部準備檢修時(shí),不慎被卷入摩擦壓力機的飛輪與摩擦盤(pán)之間,當場(chǎng)被擠壓致死。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,在場(chǎng)的操作工王林超馬上讓另一位員工張定林關(guān)掉機器,并向該廠(chǎng)負責人鄭棟的母親余春娣報告,余春娣馬上告知其丈夫鄭建明,鄭建明趕到車(chē)間后,發(fā)現趙建鋒已經(jīng)被卷入機器內,立即讓余春娣撥打“110”報警電話(huà)。公安人員到達現場(chǎng)后,與廠(chǎng)方一起組織人員將趙建鋒的尸體從摩擦壓力機上搬下來(lái)。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

趙建鋒,男,漢族,1987年8月19日出生,身份證號碼:330281198708194616,住址:余姚市牟山鎮魏家村高車(chē)頭20號。系余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)帶班師傅兼維修工。

       (二)事故善后處理情況

       2017年12月18日,在低塘街道人民調解委員會(huì )的主持下,余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)實(shí)際負責人鄭建明與趙建鋒的妻子周成蘭等家屬達成賠償協(xié)議,事故善后處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

趙建鋒安全意識淡漠,違反安全操作規程,在未停機的情況下進(jìn)行摩擦壓力機檢修工作,不慎被卷入摩擦壓力機的飛輪與摩擦盤(pán)之間,當場(chǎng)被擠壓致死。

(二)事故間接原因

余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,安全教育培訓不到位致使從業(yè)人員安全意識淡薄;未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,摩擦壓力機傳動(dòng)裝置缺少防護設施。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)趙建鋒安全意識淡漠,違反安全操作規程,在未停機的情況下進(jìn)行摩擦壓力機檢修工作,不慎被卷入摩擦壓力機的飛輪與摩擦盤(pán)之間,當場(chǎng)被擠壓致死,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,安全教育培訓不到位致使從業(yè)人員安全意識淡薄;未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,摩擦壓力機傳動(dòng)裝置缺少防護設施,對事故發(fā)生負有責任。建議市安監局依法對該廠(chǎng)作出相應的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規和標準,建立健全并有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程,組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)檢查,努力提升從業(yè)人員的安全意識和技能,保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任。

(二)低塘街道辦事處要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規,不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

                              余姚市宇棟金屬制品廠(chǎng)

“12.17”一般機械傷害事故調查組

                                 2018年1月23日