2017年5月20日下午13時(shí)44分左右，位于余姚市梨洲街道黃箭山村小黃箭山2號的余姚市欣軒機械廠(chǎng)外公共通道發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失77萬(wàn)余元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、梨洲街道辦事處領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，要求該廠(chǎng)立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。市市場(chǎng)監督管理局經(jīng)現場(chǎng)勘查后認定，該事故不屬于特種設備事故。
　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，5月26日，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、梨洲街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚市欣軒機械廠(chǎng)，注冊號：330281602130754，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：余姚市梨洲街道黃箭山村小黃箭山2號，經(jīng)營(yíng)者：周小彬，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊日期：2016年11月15日，經(jīng)營(yíng)范圍：機械配件、五金件、水暖配件、不銹鋼螺帽的制造、加工。
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　　內燃平衡重式叉車(chē)，型號：CPC35，安徽合力股份有限公司制造（制造許可證號：TS251034-2016），額定起重量：3500kg，自重：4700 kg，出廠(chǎng)編號：020351R7079。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2017年5月20日下午13時(shí)44分左右，余姚市欣軒機械廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者周小彬駕駛內燃平衡重式叉車(chē)到廠(chǎng)外公共通道上裝載鋼筋準備運回自己廠(chǎng)里，在裝載的鋼筋遮擋視線(xiàn)的情況下盲目行駛，將在公共通道上玩耍的女童周林碾壓導致當場(chǎng)死亡。
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　　事故發(fā)生后，周小彬立即通知在現場(chǎng)附近的周林父母，然后前往余姚市公安局梨洲派出所投案自首。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　周小彬安全意識淡漠，在未取得特種作業(yè)資格證書(shū)的情況下駕駛叉車(chē)，在視線(xiàn)遮擋的情況下盲目行駛，叉車(chē)碾壓他人導致死亡。
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　　余姚市欣軒機械廠(chǎng)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未按照規定制定叉車(chē)安全管理規章制度和安全操作規程，未按照規定向行業(yè)主管部門(mén)登記備案，未制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┲苄”虬踩庾R淡漠，在未取得特種作業(yè)資格證書(shū)的情況下駕駛叉車(chē)，在視線(xiàn)遮擋的情況下盲目行駛，叉車(chē)碾壓他人導致死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已涉嫌刑事犯罪，建議移送公安機關(guān)追究其刑事責任。
　?。ǘ┯嘁κ行儡帣C械廠(chǎng)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未按照規定制定叉車(chē)安全管理規章制度和安全操作規程，未按照規定向行業(yè)主管部門(mén)登記備案，未制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于該廠(chǎng)系個(gè)體工商戶(hù)，且其經(jīng)營(yíng)者已被追究刑事責任，故不予處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┯嘁κ行儡帣C械廠(chǎng)要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，建立健全并有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，尤其要嚴格執行特種作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規程，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識和技能，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任。
　?。ǘ┨胤N設備行業(yè)主管部門(mén)要加強對特種設備的安全生產(chǎn)監管，強化特種設備安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，組織開(kāi)展特種設備領(lǐng)域的“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，并加強日常監管。
　?。ㄈ├嬷藿值擂k事處要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。
　　

余姚市欣軒機械廠(chǎng)
　　“5.20”一般機械傷害事故調查組
　　2017年10月19日