2017年12月26日晚上7時(shí)30分左右,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地的金裕潮廢輪胎回收作坊發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡、一人受傷,直接經(jīng)濟損失91余萬(wàn)元人民幣。

接到報告后,市安監局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng),要求該作坊立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,12月27日,經(jīng)余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、低塘街道辦事處組成事故調查組。因事故作坊主要負責人金裕潮外出逃避調查,導致事故調查進(jìn)展困難,經(jīng)市人民政府批準,延長(cháng)事故調查期限六十日。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

金裕潮廢輪胎回收作坊,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地,投資人是金裕潮,從事廢輪胎回收項目。該作坊未經(jīng)工商登記注冊,也未經(jīng)環(huán)保部門(mén)審批,屬于非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。金裕潮聘請周旭陽(yáng)負責生產(chǎn)技術(shù)工作,聘請許友豐負責日常管理工作,雇傭吳成英、楊忠全負責出渣工作,楊應武、蘭永仕等人負責投放廢輪胎,馬小愛(ài)及設備廠(chǎng)家技術(shù)人員負責點(diǎn)火升溫。

(二)事故設備基本情況

事故設備為廢輪胎、廢塑料油化設備生產(chǎn)線(xiàn),制造廠(chǎng)家:商丘市四海機械制造有限公司,系金裕潮于2017年8月10日以人民幣23萬(wàn)元的價(jià)格購買(mǎi),雙方簽訂了《廢輪胎、廢塑料油化設備生產(chǎn)線(xiàn)技術(shù)轉讓及銷(xiāo)售合同》。金裕潮提供了該生產(chǎn)線(xiàn)的采購合同、設備清單及《方案設計》文件,但未提供《使用說(shuō)明書(shū)》、《安全操作規程》及生產(chǎn)工藝文件等。

該生產(chǎn)線(xiàn)中的主要設備為臥式旋轉廢橡膠、廢塑料煉油裂解裝置,主爐尺寸為2.6*6.6m,鋼板采用厚度為16mm的Q245R鍋爐鋼板。

(三)事故場(chǎng)地基本情況

金裕潮廢輪胎回收作坊原在慈溪市周巷鎮天元村生產(chǎn),因當地政府要求關(guān)閉,2017年11月,金裕潮通過(guò)低塘街道黃清堰村主任陳國傳介紹向低塘街道姆湖村村民嚴厚章租賃了低塘街道姆湖村井頭灣山腳地作為廢輪胎回收作坊的新場(chǎng)地。雙方未簽訂租賃合同,口頭約定租金為每年1萬(wàn)元,但也未明確租金交付方式,后嚴厚章以借款名義向金裕潮指派的現場(chǎng)管理人員許友豐借了1萬(wàn)元,許友豐向金裕潮匯報后同意出借并向金裕潮報銷(xiāo)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年12月25日下午,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地的金裕潮廢輪胎回收作坊員工楊應武等人開(kāi)始往廢輪胎、廢塑料油化設備生產(chǎn)線(xiàn)的臥式旋轉廢橡膠、廢塑料煉油裂解裝置的主爐內投放廢輪胎,當天晚上7時(shí)左右廢輪胎投放完畢,開(kāi)始點(diǎn)火升溫,進(jìn)行裂解反應。26日上午7時(shí)左右裂解完畢后開(kāi)始降溫。當天晚上7時(shí)左右,楊忠全在金裕潮的指派下開(kāi)始擰掉主爐爐門(mén)螺絲準備打開(kāi)爐門(mén),晚上7時(shí)30分左右,當楊忠全擰到還剩下最后3顆螺絲時(shí),因爐內壓力過(guò)大,爐門(mén)突然彈出,擊中爐門(mén)旁邊的吳成英,導致吳成英重傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡;站在爐門(mén)附近的楊忠全被爐內噴出氣體引燃旁邊的明火燒傷,經(jīng)慈溪市人民醫院救治后轉送寧波第二人民醫院治療,現已出院。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,在場(chǎng)的作坊管理人員許友豐、員工楊應武、蘭永仕等人把吳成英從爐門(mén)邊救到外面,許友豐馬上打電話(huà)報告給金裕潮及房東嚴厚章。金裕潮、嚴厚章趕到現場(chǎng)后,由金裕潮開(kāi)車(chē)送受傷的楊忠全前往慈溪市人民醫院搶救;由嚴厚章開(kāi)車(chē)送重傷的吳成英前往慈溪市人民醫院搶救。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

1.死者吳成英,女,苗族,1970年4月10日出生,身份證號碼:522723197004103727,住址:貴州省龍里縣羊場(chǎng)鎮長(cháng)寨村長(cháng)寨組。系該作坊出渣工。

2.傷者楊忠全,男,苗族,1972年7月23日出生,身份證號碼:522730197207232717,住址:貴州省龍里縣擺省鄉團結村五組1號(2014年行政村撤并后,改為:貴州省龍里縣灣灘河鎮漁洞村大山組)。系該作坊出渣工。

(二)事故善后處理情況

2017年12月31日,在低塘街道人民調解委員會(huì )的主持下,該作坊主要負責人金裕潮與吳成英的女兒陳菊等家屬達成賠償協(xié)議,事故善后處置平穩。傷者楊忠全于2018年1月19日從寧波市第二人民醫院出院后,金裕潮暫時(shí)給其2萬(wàn)元賠償款,賠償事宜尚未處理完畢。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

金裕潮安全意識淡漠,在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定,在裂解爐內溫度、壓力還沒(méi)有達到開(kāi)爐條件的情況下,指派楊忠全開(kāi)爐,導致?tīng)t內壓力過(guò)高、爐門(mén)突然彈出,擊中吳成英致其死亡;爐內氣體噴出引燃明火致楊忠全燒傷。

(二)事故間接原因

該廢輪胎回收作坊不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,存在重大事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)金裕潮安全意識淡漠,在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定,在裂解爐內溫度、壓力還沒(méi)有達到開(kāi)爐要求的情況下,指派楊忠全開(kāi)爐,導致?tīng)t內壓力過(guò)高、爐門(mén)突然彈出,擊中吳成英致其死亡;爐內氣體噴出引燃明火致楊忠全燒傷,對事故的發(fā)生負有直接責任。事故發(fā)生后,未及時(shí)、如實(shí)報告事故,且在事故調查期間擅離職守。建議由市安監局依法給予其行政處罰。

(二)該廢輪胎回收作坊不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,存在重大事故隱患,建議予以取締。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)低塘街道姆湖村要加強村集體土地管理,規范村集體土地出租行為,對村內企業(yè)加強安全生產(chǎn)監管,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規。

(二)低塘街道城管部門(mén)要加強轄區內違法建筑監管,發(fā)現違法建筑要積極履行好監管職責。

(三)低塘街道辦事處要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規,不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,有關(guān)管理部門(mén)要加強轄區內違法建筑監管,發(fā)現違法建筑要嚴格依法查處,發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

           余姚市低塘街道姆湖村金裕潮廢輪胎回收作坊

                    “12.26”一般物體打擊事故調查組

                            2018年4月23日