2018年1月20日下午3時(shí)左右,位于余姚市小曹娥鎮建民村北側的無(wú)證混凝土攪拌場(chǎng)發(fā)生1起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元人民幣。

       接到報告后,市安監局、小曹娥鎮人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng),要求該攪拌場(chǎng)立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,1月23日,經(jīng)余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、小曹娥鎮人民政府組成事故調查組。因案情復雜,經(jīng)市政府批準,延長(cháng)事故調查期限六十日。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

 一、基本情況

(一)事故攪拌場(chǎng)基本情況

事故攪拌場(chǎng)系無(wú)證經(jīng)營(yíng),投資人之一謝柏橋,男,1982年11月19日出生,住址余姚市泗門(mén)鎮陶家路村祠堂北排江東路4號。謝柏橋稱(chēng)該攪拌場(chǎng)的股份結構為:由其投資30%,死者袁愛(ài)東投資70%,但袁愛(ài)東的妻子張道琴否認投資。因袁愛(ài)東已死亡,投資結構真實(shí)情況無(wú)法查清,但謝柏橋系投資人之一的事實(shí)可以確認。該混凝土攪拌場(chǎng)由謝柏橋負責聯(lián)系原材料,由袁愛(ài)東負責現場(chǎng)管理和技術(shù)工作,雇傭了張道琴負責做飯等后勤工作,謝柏橋的岳父等人負責記帳等工作,另有鏟車(chē)1輛及合作混凝土攪拌車(chē)2輛。

(二)事故設備基本情況

       事故設備為簡(jiǎn)易混凝土攪拌生產(chǎn)線(xiàn),由物料傳送裝置、攪拌裝置以及儲量約為100噸的3個(gè)水泥儲罐等組成。

       (三)事故場(chǎng)地基本情況

       事故場(chǎng)地位于小曹娥鎮建民村北側靠近海塘地塊,南為建民村土地,東為久久紅農場(chǎng)種植基地,西為建民村土地,北為中意產(chǎn)業(yè)園。該地塊原系泗門(mén)水庫所在地,現屬小曹娥鎮政府管轄。謝柏橋等人占用該地塊作為混凝土攪拌場(chǎng)場(chǎng)地未辦理租賃手續,屬于非法占用。

       二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

       (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年1月20日下午3時(shí)左右,位于余姚市小曹娥鎮建民村北側的無(wú)證混凝土攪拌場(chǎng)管理人員袁愛(ài)東正在操作室操作攪拌設備時(shí),旁邊一個(gè)裝有約100噸水泥的水泥儲罐突然倒下,砸中袁愛(ài)東所在的操作室和旁邊的兩輛混凝土攪拌車(chē)。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,現場(chǎng)員工撥打了“110”報警電話(huà)和“120”急救電話(huà),小曹娥鎮人民政府接到報警后立即組織消防人員進(jìn)行救援,因現場(chǎng)條件限制,直至當天晚上10時(shí)左右才將袁愛(ài)東救出來(lái),經(jīng)急救醫生現場(chǎng)確認,袁愛(ài)東已當場(chǎng)死亡。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

      (一)事故死亡人員情況

袁愛(ài)東,男,1973年9月19日出生,住址江蘇省濱?？h八灘鎮利民村。系該攪拌場(chǎng)現場(chǎng)管理人員。

      (二)事故善后處理情況

      2018年1月21日,在小曹娥鎮人民調解委員會(huì )的主持下,攪拌場(chǎng)投資人謝柏橋與袁愛(ài)東的妻子張道琴等家屬達成賠償協(xié)議,事故善后處置平穩。

      四、事故原因分析

(一)事故直接原因

該混凝土攪拌場(chǎng)地處海塘邊,地基松軟,裝有約100噸水泥的水泥儲罐固定在松軟地基上,固定不牢固,且事故發(fā)生時(shí)連續降雨,加劇了固定不牢固情形,導致水泥儲罐突然倒下,砸中袁愛(ài)東所在的操作室。

(二)事故間接原因

1、該混凝土攪拌場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,存在重大事故隱患。

2、該混凝土攪拌場(chǎng)投資人謝柏橋未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,未保證安全生產(chǎn)設施的有效投入,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

      六、事故責任認定及處理建議

(一)該混凝土攪拌場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,存在重大事故隱患,建議予以取締。

(二)該混凝土攪拌場(chǎng)投資人謝柏橋未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,未保證安全生產(chǎn)設施的有效投入,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,建議市安監局對謝柏橋予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

小曹娥鎮人民政府要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,加強轄區內的土地管理,對其他混凝土攪拌場(chǎng)開(kāi)展專(zhuān)項整治,通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規,不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

                    余姚市小曹娥鎮建民村混凝土攪拌場(chǎng)

                     “1.20”一般物體打擊事故調查組

                           2018年5月18日