2018年3月28日晚上9時(shí)07分左右,位于余姚市梨洲街道黃箭山工業(yè)園區8-2號的余姚市紅日機械有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)紅日機械公司)發(fā)生1起車(chē)輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失119.1萬(wàn)元人民幣。

       接到報告后,市安監局、梨洲街道辦事處領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng),要求紅日機械公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,3月29日,經(jīng)余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、梨洲街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

余姚市紅日機械有限公司,成立于2001年7月11日,社會(huì )統一信用代碼:91330281730147389P,類(lèi)型:有限責任公司,住所:余姚市梨洲街道黃箭山工業(yè)園區8-2號,法定代表人:徐旭輝,注冊資本:100萬(wàn)元人民幣,營(yíng)業(yè)期限:2001年7月11日至長(cháng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:汽車(chē)零部件(除關(guān)鍵零部件),塑料制品,五金沖件,傳感器的制造、加工。

(二)事故車(chē)輛基本情況

事故車(chē)輛為內燃平衡重式叉車(chē),生產(chǎn)廠(chǎng)家:杭叉集團股份有限公司,產(chǎn)品型號:CPC,額定起重量:3000kg,,載荷中心距:500mm,自重:4270 kg,動(dòng)力方式:內燃。紅日機械公司于2014年2月購買(mǎi),但未向市市場(chǎng)監督管理局登記備案。因本公司無(wú)叉車(chē)操作工,紅日機械公司采用外聘叉車(chē)操作工的方式。叉車(chē)鑰匙保管在該公司倉庫辦公桌抽屜里,但抽屜未上鎖。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析及應急救援情況

      (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析

2018年3月28日晚上9時(shí)07分左右,余姚市紅日機械有限公司業(yè)務(wù)跟單員陳緣杰私自到該公司倉庫辦公桌抽屜里拿了叉車(chē)鑰匙,無(wú)證駕駛叉車(chē)去公司大門(mén)外,在開(kāi)出公司大門(mén)時(shí),因車(chē)速過(guò)快、轉彎過(guò)急,且大門(mén)處有坡度,導致叉車(chē)側翻,將其壓在叉車(chē)下。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,該公司門(mén)衛徐和強首先發(fā)現,立即呼叫公司員工幫忙救人,公司員工打了“110”報警電話(huà)和“120”急救電話(huà)。副總經(jīng)理童康聞?dòng)嵙⒓蹿s到現場(chǎng),打電話(huà)向總經(jīng)理徐旭輝、常務(wù)副總經(jīng)理宗西朋報告,徐旭輝、宗西朋也馬上趕到現場(chǎng),并組織公司員工及附近居民一起將叉車(chē)抬正,把陳緣杰搶救出來(lái),送往余姚市人民醫院搶救。但終因傷勢過(guò)重,陳緣杰于當天晚上9時(shí)20分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

陳緣杰,男,1996年10月13日出生,身份證號碼:330921199610132018,住浙江省嵊泗縣枸杞鄉外小門(mén)弄24號。系紅日機械公司業(yè)務(wù)跟單員。

(二)事故善后處理情況

    2018年3月31日,在梨洲街道辦事處人民調解委員會(huì )的主持下,紅日機械公司與陳緣杰的母親戴海英等家屬達成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陳緣杰安全意識淡漠,私自無(wú)證駕駛叉車(chē),在公司大門(mén)處有坡度的情況下,車(chē)速過(guò)快、轉彎過(guò)急,導致叉車(chē)側翻,被壓在叉車(chē)下,導致本人死亡。

(二)事故間接原因

1、紅日機械公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責任制,叉車(chē)管理存在嚴重漏洞,員工安全教育培訓工作不到位。

2、紅日機械公司主要負責人徐旭輝未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)陳緣杰安全意識淡漠,私自無(wú)證駕駛叉車(chē),在公司大門(mén)處有坡度的情況下,車(chē)速過(guò)快、轉彎過(guò)急,導致叉車(chē)側翻,被壓在叉車(chē)下,導致本人死亡,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)紅日機械公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責任制,叉車(chē)管理存在嚴重漏洞,員工安全教育培訓工作不到位,對事故的發(fā)生負有責任。建議市安監局依法給予紅日機械公司行政處罰。

(三)紅日機械公司主要負責人徐旭輝未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議市安監局依法給予徐旭輝行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)紅日機械公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規,有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度,組織制定完善安全生產(chǎn)操作規程,強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任,消除各類(lèi)事故隱患。

(二)市市場(chǎng)監督管理局要進(jìn)一步加強特種設備的安全監管,加大巡查力度,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好特種設備安全監管責任。

(三)梨洲街道辦事處要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規,不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

余姚市紅日機械有限公司

“3.28”一般車(chē)輛傷害事故調查組

2018年5月18日