2018年3月7日晚上6點(diǎn)58分左右,位于余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號的楊震震個(gè)人模板加工作坊發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失90余萬(wàn)元人民幣。

      接到報告后,市安監局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng),要求該廠(chǎng)立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,3月8日,經(jīng)余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、低塘街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

      (一)事故單位基本情況

      楊震震個(gè)人模板加工作坊,位于余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司內,投資人是楊震震,從事模板加工項目。該作坊未經(jīng)工商登記注冊,屬于非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。楊震震雇傭其弟弟楊振興及另一個(gè)工人一起從事模板加工。

      (二)事故設備基本情況

      事故設備為端面銑床,系楊震震購買(mǎi)的二手設備,設備上未見(jiàn)標牌,楊振興也未能提供事故設備使用說(shuō)明書(shū)等資料,事故設備具體參數情況不明。楊震震未制定設備安全操作規程。

       (三)事故場(chǎng)地租賃情況

       楊震震個(gè)人模板加工作坊使用的場(chǎng)地系向寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司租賃,租用了寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司一樓廠(chǎng)房南邊的一塊場(chǎng)地,租賃期間為2016年6月1日至2019年6月1日,房租為20000元/年。雙方簽訂的《租房合同》約定:“乙方(承租方)保證自己和他人的生命財務(wù)(注:原文如此)安全,出現任何問(wèn)題跟甲方(出租方)無(wú)關(guān)”;“廠(chǎng)房租賃期間,甲方有權督促并協(xié)助乙方做好消防、安全、衛生工作”。除上述約定外,租賃合同中沒(méi)有安全管理職責方面的其他約定,租賃雙方也未另行簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

       二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

       (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年3月7日下午5時(shí)左右,楊震震個(gè)人模板加工作坊業(yè)主楊震震和其弟弟楊振興在余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司的出租廠(chǎng)房?jì)冗M(jìn)行模板銑削加工。當天晚上6點(diǎn)58分左右,楊震震在操作一臺端面銑床加工模板時(shí),在未關(guān)掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運轉的銑削刀具盤(pán)中。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,旁邊的楊振興立即趕過(guò)去關(guān)掉銑床,試圖將楊震震救出來(lái),但未成功,楊振興馬上報告給寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司管理人員藍韓欣,藍韓欣立即趕到現場(chǎng),并撥打“110”、“119”報警電話(huà)。幾分鐘后,公安人員和消防人員趕到現場(chǎng),將楊震震從銑床中救下來(lái),并送往余姚市人民醫院搶救。但終因傷勢過(guò)重,楊震震于當天晚上11時(shí)左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

       (一)事故死亡人員情況

       楊震震,男,1983年3月14日出生,漢族,住址:河南省寧陵縣邏崗鎮劉豆樓村。個(gè)人從事模板加工。

       (二)事故善后處理情況

       2018年3月12日,在低塘街道西鄭巷村人民調解委員會(huì )的主持下,寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司法定代表人吳金水與楊震震的妻子竇愛(ài)強等家屬達成補償協(xié)議,事故善后處置平穩。

       四、事故原因分析

(一)事故直接原因

楊震震安全意識淡漠,違反安全管理規定,在未關(guān)掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運轉的銑削刀具盤(pán)中并導致死亡,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

楊震震個(gè)人模板加工作坊不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,存在重大事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

       六、事故責任認定及處理建議

(一)楊震震安全意識淡漠,違反安全管理規定,在未關(guān)掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運轉的銑削刀具盤(pán)中,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)楊震震個(gè)人模板加工作坊不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,存在重大事故隱患,建議予以取締。

(三)寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司雖然在《廠(chǎng)房租賃協(xié)議》中約定了部分安全管理職責,但約定不夠全面、規范,且未按照《安全生產(chǎn)法》的規定履行好對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現安全問(wèn)題的,應當及時(shí)督促整改等職責,但與事故的發(fā)生沒(méi)有直接因果關(guān)系,不予追究。對其出租行為違反《安全生產(chǎn)法》規定的情況,建議市安監局另行予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

低塘街道辦事處要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,特別是對“廠(chǎng)中廠(chǎng)”和“低小散”企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規,不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

           余姚市低塘街道西鄭巷村楊震震個(gè)人模板加工作坊

                   “3.7”一般機械傷害事故調查組

                         2018年5月4日