2018年8月17日下午3時(shí)47分左右,位于余姚市小曹娥鎮朗海村的明州新型塑材科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)明州塑材公司)發(fā)生1起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失99萬(wàn)元人民幣。

接到報告后,市安監局、小曹娥鎮人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng),要求明州塑材公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(主席令第13號)和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,8月20日,經(jīng)余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、小曹娥鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

 一、基本情況

(一)事故單位基本情況

明州新型塑材科技有限公司,成立于2008年9月12日,社會(huì )統一信用代碼:913302816776906806,類(lèi)型:有限責任公司,住所:余姚市小曹娥鎮朗海村,法定代表人:陳德富,實(shí)際負責人:張新迪,注冊資本:5000萬(wàn)元人民幣,營(yíng)業(yè)期限:2008年9月12日至長(cháng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:新型塑材的研發(fā)、制造、銷(xiāo)售等。

(二)事故設備基本情況

事故設備為臥式混合機,生產(chǎn)廠(chǎng)家:中外合資張家港白熊科美機械有限公司,產(chǎn)品型號:WSH-1800型,總容積:1800L,有效容積:1500L,一次投料量:500Kg/鍋,主軸轉速:20r/min,電機功率:11kw。

明州塑材公司《投料崗位操作規程》和《混料崗位作業(yè)指導書(shū)》均要求在對設備進(jìn)行清理時(shí)必須做到拉閘掛牌。另外,該混合機兩側設有兩根撐桿,在打開(kāi)蓋子進(jìn)行清理時(shí)應當支起撐桿,以防止誤操作導致混合機蓋子意外合攏。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析及應急救援情況

 (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析

2018年8月17日下午,明州塑材公司2號車(chē)間主任劉剛安排該車(chē)間1號混合機操作工陳應乾清理混合機。當天下午3時(shí)47分左右,陳應乾將1號混合機基本清理完畢后,打開(kāi)了氣動(dòng)閥門(mén)準備關(guān)閉蓋子。在蓋子正在逐漸關(guān)閉的過(guò)程中,陳應乾卻將頭伸進(jìn)混合機準備繼續清理,導致其頭頸部位被混合機的蓋子壓住,被壓住后,陳應乾曾試圖伸腳關(guān)掉氣動(dòng)閥門(mén),但沒(méi)有成功。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,該公司配色員戴俊文在到2號車(chē)間2樓清點(diǎn)物料時(shí)發(fā)現了陳應乾頭頸部位被混合機蓋子壓住的情況,立即打開(kāi)混合機蓋子氣動(dòng)閥門(mén),把蓋子打開(kāi),把陳應乾救了出來(lái),并立即打電話(huà)向車(chē)間主任劉剛報告。劉剛接到報告后,立即報告給公司辦公室負責人兼安管員張濛姣。劉剛、張濛姣和2號車(chē)間班組長(cháng)何濤立即趕到現場(chǎng),并輪流進(jìn)行了心肺復蘇急救。同時(shí)由劉剛打電話(huà)給公司負責人張新迪報告,并撥打“120”急救電話(huà),另由張濛姣撥打“110”報警電話(huà)。張新迪接到報告后,也立即趕到現場(chǎng),并向小曹娥鎮政府經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)辦報告了事故情況?！?20”救護車(chē)到了后,將陳應乾送往余姚市第四人民醫院搶救。但終因傷勢過(guò)重,陳應乾于當天下午5時(shí)10分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

陳應乾,男,1963年9月21日出生,身份證號碼:510525196309214659,住四川省古藺縣金星鄉石鵝村五組21號。2017年3月進(jìn)入明州塑材公司工作,系該公司2號車(chē)間1號混合機操作工。

(二)事故善后處理情況

2018年8月24日,在小曹娥鎮人民調解委員會(huì )的主持下,明州塑材公司與陳應乾的兒子陳飄等家屬達成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陳應乾安全意識淡漠,違反安全操作規程,在清理混合機時(shí)沒(méi)有按照規定拉閘掛牌、撐起撐桿,并在已經(jīng)打開(kāi)氣動(dòng)閥門(mén)準備關(guān)閉混合機蓋子的情況下卻將頭伸進(jìn)行混合機內,致使其頭頸部位被蓋子壓住并導致其本人死亡。

(二)事故間接原因

1、明州塑材公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責任制,員工安全教育培訓工作不到位,安全操作規程還不夠規范,現場(chǎng)安全管理工作還存在一定缺陷。

2、明州塑材公司主要負責人張新迪未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)陳應乾安全意識淡漠,違反安全操作規程,在清理混合機時(shí)沒(méi)有按照規定拉閘掛牌、撐起撐桿,并在已經(jīng)打開(kāi)氣動(dòng)閥門(mén)準備關(guān)閉混合機蓋子的情況下卻將頭伸進(jìn)行混合機內,致使其頭頸部位被蓋子壓住并導致其本人死亡,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)明州塑材公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責任制,員工安全教育培訓工作不到位,安全操作規程還不夠規范,現場(chǎng)安全管理工作還存在一定缺陷,對事故的發(fā)生負有責任。建議市安監局依法給予明州塑材公司行政處罰。

(三)明州塑材公司主要負責人張新迪未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議市安監局依法給予張新迪行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)明州塑材公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規,有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度,組織制定完善安全生產(chǎn)操作規程,強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任,消除各類(lèi)事故隱患。

(二)小曹娥鎮人民政府要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規,不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

明州新型塑材科技有限公司

“8.17”一般機械傷害事故調查組

2018年10月12日