2018年8月14日下午4時(shí)50分左右,位于余姚市河姆渡鎮河姆渡北路99號的寧波東奇管業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)東奇管業(yè)公司)發(fā)生1起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失171萬(wàn)元人民幣。

接到報告后,市安監局、河姆渡鎮人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng),要求東奇管業(yè)公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(主席令第13號)和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,8月15日,經(jīng)余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、河姆渡鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

寧波東奇管業(yè)有限公司,成立于2015年9月18日,統一社會(huì )信用代碼:91330281340573972C,類(lèi)型:有限責任公司,住所:余姚市河姆渡鎮河姆渡北路99號,法定代表人:蔣旭東,注冊資本:1068萬(wàn)元人民幣,營(yíng)業(yè)期限:2015年9月18日至長(cháng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:管道配件、伸縮接頭、防水套管的制造、加工;建筑管道安裝;塑料制品的加工。

(二)事故設備基本情況

事故設備為高性能伺服節能注塑機,型號為:D500SV,合模力為500噸,單缸一線(xiàn)式注射結構,采用觸摸屏控制器電氣系統及液壓系統,生產(chǎn)廠(chǎng)家為泰瑞機器股份有限公司,購買(mǎi)日期為2015年。該注塑機《操作說(shuō)明書(shū)》第1.3條“安全危險”規定:“與注塑設備相關(guān)的一些常見(jiàn)安全危險有:機械危險(夾住、剪切、擠壓)、電氣危險等9種類(lèi)型”;第1.2條“一般安全規則”規定:“安裝在機器上的所有安全防護裝置,目的是為了保障操作者的人身安全和保證產(chǎn)品免受損害;如果確實(shí)需要移開(kāi)安全裝置以便維修機器,則必須確保安全”;第1.6條“安全設施”規定:“安全設施包括防護罩(或防護門(mén))、機械保險機構等,防護罩(或防護門(mén))的保護功能有:防止任何人或物體進(jìn)入危險區域,當打開(kāi)移動(dòng)防護門(mén)時(shí),保險機構將中斷任何危險的機械運動(dòng)”;《操作說(shuō)明書(shū)》第七章“維護與保養”中規定:“維護與保養工作往往需要兩個(gè)以上的工人同時(shí)進(jìn)行,因此,在進(jìn)行或操作注塑機時(shí),一定要互相提醒注意安全!”

另外,東奇管業(yè)公司《注塑機安全操作規程》只規定了操作注塑機前的各項準備工作,卻未規定操作注塑機過(guò)程中的具體要求。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析及應急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析

2018年8月14日下午,東奇管業(yè)公司注塑1號車(chē)間注塑機操作工陳其風(fēng)和其搭檔吳鋒一起操作注塑機加工產(chǎn)品,其中陳其風(fēng)負責在模芯上繞絲,繞好后放入模具,關(guān)閉安全門(mén)后注塑機自動(dòng)啟動(dòng);吳鋒負責脫模,拿出模具中的產(chǎn)品,放到安全門(mén)外的水箱里進(jìn)行冷卻,并通過(guò)觸摸屏控制器來(lái)操控電氣系統和液壓系統。當天下午4時(shí)50分左右,陳其風(fēng)發(fā)現注塑機安全門(mén)的螺絲掉了,便找到螺絲并重新擰緊。吳鋒看到陳其風(fēng)在對注塑機進(jìn)行維護保養,在未通知陳其風(fēng)、也未按規定將注塑機控制系統調整為手動(dòng)狀態(tài)的情況下(在對注塑機維修保養過(guò)程中,應將機器調整為手動(dòng)狀態(tài),此時(shí)即使關(guān)閉安全門(mén),注塑機合模也不能進(jìn)行),走進(jìn)安全門(mén)里面進(jìn)行脫模作業(yè)。陳其風(fēng)擰緊螺絲后,想試一下安全門(mén)是否修好,在未確認安全門(mén)內是否有人的情況下,就關(guān)上了安全門(mén),因此時(shí)機器正處于半自動(dòng)狀態(tài),關(guān)上安全門(mén)后,注塑機隨之合模,導致吳鋒腹部被嚴重擠壓在注塑機的模具里面。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,注塑機操作工陳其風(fēng)立即打開(kāi)安全門(mén),模具也隨之打開(kāi),將吳鋒救了出來(lái),并馬上跑到車(chē)間辦公室報告車(chē)間主任方潮輝,方潮輝馬上打電話(huà)向廠(chǎng)長(cháng)魏士達報告,魏士達也馬上打電話(huà)向總經(jīng)理蔣旭東報告。方潮輝、魏士達、蔣旭東先后趕到現場(chǎng),發(fā)現吳鋒昏迷后,魏士達立即讓注塑1號車(chē)間的員工屠建波撥打“120”急救電話(huà)、“110”報警電話(huà)。蔣旭東馬上要求注塑1號車(chē)間停止生產(chǎn)作業(yè),撤出作業(yè)人員,暢通救援通道,等待救護車(chē)到來(lái)。救護車(chē)到了后,吳鋒被送往余姚市人民醫院搶救,但終因傷勢過(guò)重,吳鋒于當天下午6時(shí)左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

吳鋒,男,1986年10月29日出生,身份證號碼:350725198610291514,住福建省政和縣石屯鎮石門(mén)村新洋11號。系東奇管業(yè)公司注塑1號車(chē)間注塑機操作工。

(二)事故善后處理情況

2018年8月16日,在河姆渡鎮人民調解委員會(huì )的主持下,東奇管業(yè)公司與吳鋒的父親吳玉弟、母親陳善愛(ài)等家屬達成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

1、吳鋒安全意識淡漠,在陳其風(fēng)對注塑機進(jìn)行維護與保養工作時(shí),未按照注塑機《操作說(shuō)明書(shū)》的規定互相提醒注意安全,在未通知陳其風(fēng)、也未將注塑機調整為手動(dòng)狀態(tài)的情況下,直接走進(jìn)安全門(mén)進(jìn)行脫模作業(yè)。在陳其風(fēng)擰緊螺絲后關(guān)閉安全門(mén)時(shí),處于半自動(dòng)狀態(tài)的注塑機隨之合模,吳鋒遭到嚴重擠壓并導致其本人死亡。

2、陳其風(fēng)安全意識淡漠,在對注塑機進(jìn)行維護與保養工作時(shí),未按照注塑機《操作說(shuō)明書(shū)》的規定互相提醒注意安全,在擰緊安全門(mén)螺絲后,在未仔細查看安全門(mén)內是否有人的情況下,就關(guān)閉安全門(mén),處于半自動(dòng)狀態(tài)的注塑機隨之合模,導致正在安全門(mén)內進(jìn)行脫模作業(yè)的吳鋒遭到嚴重擠壓并致其死亡。

(二)事故間接原因

1、東奇管業(yè)公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責任制,未制定完善注塑機安全操作規程,員工安全教育培訓工作不到位。

2、東奇管業(yè)公司主要負責人蔣旭東未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,組織制定本單位安全操作規程工作不到位,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)吳鋒安全意識淡漠,在陳其風(fēng)對注塑機進(jìn)行維護與保養工作時(shí),未按照注塑機《操作說(shuō)明書(shū)》的規定互相提醒注意安全,在未通知陳其風(fēng)、也未將注塑機調整為手動(dòng)狀態(tài)的情況下,直接走進(jìn)安全門(mén)進(jìn)行脫模作業(yè)。在陳其風(fēng)擰緊螺絲后關(guān)閉安全門(mén)時(shí),處于半自動(dòng)狀態(tài)的注塑機隨之合模,吳鋒遭到嚴重擠壓并導致其本人死亡,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)陳其風(fēng)安全意識淡漠,在對注塑機進(jìn)行維護與保養工作時(shí),未按照注塑機《操作說(shuō)明書(shū)》的規定互相提醒注意安全,在擰緊安全門(mén)螺絲后,在未仔細查看安全門(mén)內是否有人的情況下,就關(guān)閉安全門(mén),處于半自動(dòng)狀態(tài)的注塑機隨之合模,導致正在安全門(mén)內進(jìn)行脫模作業(yè)的吳鋒遭到嚴重擠壓并致其死亡,對事故的發(fā)生負有責任。建議東奇管業(yè)公司按照公司管理制度給予處罰。

(三)東奇管業(yè)公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責任制,未制定完善注塑機安全操作規程,員工安全教育培訓工作不到位,對事故的發(fā)生負有責任。建議市安監局依法給予東奇管業(yè)公司行政處罰。

(四)東奇管業(yè)公司主要負責人蔣旭東未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,組織制定本單位安全操作規程工作不到位,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議市安監局依法給予蔣旭東行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)東奇管業(yè)公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規,有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度,組織制定完善安全生產(chǎn)操作規程,強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任,消除各類(lèi)事故隱患。

(二)河姆渡鎮人民政府要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管,通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規,不斷提升生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

                                寧波東奇管業(yè)有限公司

                           “8.14”一般機械傷害事故調查組

                                  2018年10月12日