2019年1月23日上午7時(shí)50分左右，在位于余姚市黃家埠鎮高橋的余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)進(jìn)行吊裝作業(yè)的寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失85萬(wàn)元人民幣。

    接到報告后，市應急管理局、黃家埠鎮人民政府領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，要求寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，1月24日，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市應急管理局牽頭，會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、黃家埠鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作，并聘請寧波市特種設備檢驗研究院2名專(zhuān)家參與調查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）汽車(chē)起重機吊裝項目基本情況

2019年1月22日下午5時(shí)左右，余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)實(shí)際負責人周榮成通過(guò)電話(huà)聯(lián)系了寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司副總經(jīng)理沈紅斌，要求寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司于1月23日上午10時(shí)左右，派汽車(chē)起重機去余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)進(jìn)行吊裝作業(yè)，將余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)的一個(gè)兩噸左右的水箱從地面吊裝至二樓平臺。雙方電話(huà)里口頭約定本次作業(yè)價(jià)格為500元人民幣，但雙方未簽訂書(shū)面合同。當天晚上8時(shí)左右，沈紅斌聯(lián)系了其公司汽車(chē)吊司機盧剛，要求盧剛第二天前往余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)進(jìn)行吊裝水箱作業(yè)。

（二）事故相關(guān)單位及人員基本情況

1．項目承攬單位

寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司，成立于2016年3月15日，統一社會(huì )信用代碼：91330281MA281LRNOR,類(lèi)型：有限責任公司，住所：余姚市泗門(mén)鎮夾塘村湖夾東路75號，法定代表人：沈真良，注冊資本：400萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2016年3月15日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：機械設備起重裝卸、打包、拆卸（特種設備除外）服務(wù)；普通貨物裝卸服務(wù)；機械設備租賃；道路貨運經(jīng)營(yíng)；車(chē)輛施救（除維修）的服務(wù)。

2．項目定作單位

余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)，成立于1987年7月1日，統一社會(huì )信用代碼：91330281144586098D，類(lèi)型：股份合作制，住所：浙江省余姚市黃家埠鎮高橋，法定代表人：張水芳，注冊資金：38萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：1987年7月1日至2068年7月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：棉、麻、毛制品，針織制品的制造、加工；自營(yíng)和代理貨物和技術(shù)的進(jìn)出口，但國家限定經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的貨物和技術(shù)除外。

3．汽車(chē)起重機司機

盧剛，男，1971年4月15日出生，身份證號碼：340603197104150217，漢族，戶(hù)籍地安徽省淮北市杜集區沈莊東村13棟201室，為寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司的汽車(chē)吊司機。盧剛持有的特種設備作業(yè)人員證（作業(yè)種類(lèi)：起重機械作業(yè)，證書(shū)編號：TS6FXUZ15687,項目：汽車(chē)吊司機）已于2019年1月10日超過(guò)有效日期。

（三）事故設備基本情況

汽車(chē)起重機（汽車(chē)吊），車(chē)牌號:浙BL6350，規格型號：XZJ5165JQZ12B，車(chē)輛識別代號：★L(fēng)XGBCA165FA002776★，最大額定起重量：12000kg。該起重機制造單位：中國徐州工程機械集團有限公司；產(chǎn)權單位：寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司。

2014年起汽車(chē)起重機未再列入特種設備目錄。

（四）天氣情況

根據余姚市氣象局出具的氣象證明，黃家埠鎮橫塘自動(dòng)氣象站的監測資料顯示，2019年1月22日20時(shí)至23日20時(shí)，日雨量無(wú)，日極大風(fēng)速達5.1m/s，根據《風(fēng)力等級》（GBT 28591-2012），風(fēng)級為三級（微風(fēng)），其中7時(shí)至8時(shí)小時(shí)極大風(fēng)速達2.4m/s，根據《風(fēng)力等級》（GBT 28591-2012），風(fēng)級為二級（輕風(fēng)）。根據汽車(chē)起重機操作手冊規定，起重機最大工作風(fēng)力五級。事故發(fā)生時(shí)，風(fēng)力低于起重機最大工作風(fēng)力。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

    (一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年1月23日上午7時(shí)30分左右，盧剛駕駛汽車(chē)起重機（車(chē)牌號：浙BL6350）到達余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)。到達后，盧剛查看了汽車(chē)起重機周邊的情況，放下了汽車(chē)起重機支腿，但未查看二樓平臺水箱準備安放位置周邊的情況。按照盧剛的要求，余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)員工夏政權將吊帶和U型扣扣在了水箱上方。之后，盧剛操作汽車(chē)起重機將水箱從地面吊裝至二樓平臺放下。此時(shí)，在二樓平臺的余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)員工田才坤、夏政權發(fā)現水箱離預定位置還有偏差，于是要求盧剛往西、南方向調整水箱位置。上午7:50分左右，盧剛操作汽車(chē)起重機將水箱二次起吊，水箱完全起吊后，盧剛首先將起重臂向下變幅運行使水箱往西運動(dòng)，再將起重臂往南回轉使水箱往南運動(dòng)，在此過(guò)程中水箱碰到了南側廢棄的通風(fēng)管，通風(fēng)管又碰到二樓平臺南側的磚墻，使磚墻倒塌墜落，磚墻倒塌墜落時(shí)砸到了下方路過(guò)的周榮成。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，在周榮成身邊不遠處的余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)員工嚴加龍立即大聲呼救，余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)員工魏國文將周榮成身上的磚墻搬開(kāi)，門(mén)衛何柏忠撥打了“110”報警電話(huà)，余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)員工夏政權、楊松苗、魏國文、何柏忠一起把周榮成抬到公司的車(chē)內，將周榮成送往余姚市第四人民醫院，搶救了30分鐘左右，又送往余姚市人民醫院搶救。但因傷勢過(guò)重，周榮成于當日晚上9時(shí)左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

    （一）事故死亡人員情況

周榮成，男，1947年1月19日出生，身份證號碼：330219194701193155，漢族，戶(hù)籍所在地浙江省余姚市黃家埠鎮回龍村后江橋顧堰頭39號，生前為余姚市榮欣毛麻制品廠(chǎng)實(shí)際負責人。

（二）事故善后處理情況

    2019年2月26日，在余姚市黃家埠鎮人民調解委員會(huì )的主持下，寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司與周榮成的妻子張水芳、女兒周靜達成了賠償協(xié)議，善后事宜處置平穩。

    四、事故原因分析

（一）事故直接原因

1．周榮成，安全意識淡薄，擅自進(jìn)入起重作業(yè)危險區域，造成其本人被掉落的磚墻砸到，導致本人死亡。

2．盧剛，安全意識淡薄，接受非專(zhuān)業(yè)指揮人員指揮，未設置起重作業(yè)警戒區域，在未仔細觀(guān)察二樓平臺起吊作業(yè)區域周?chē)系K物的情況下，盲目起吊水箱，移動(dòng)吊臂，造成水箱在移動(dòng)過(guò)程中撞到通風(fēng)管，通風(fēng)管又碰到磚墻使其倒塌墜落，磚墻倒塌墜落砸到下方的周榮成，導致周榮成死亡。

（二）事故間接原因

1.寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未制定起重作業(yè)計劃，未派遣專(zhuān)業(yè)指揮人員進(jìn)行起重作業(yè)現場(chǎng)指揮，員工安全教育培訓不到位，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未有效采取管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

2.寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司主要負責人沈真良，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

    六、事故責任認定及處理建議

（一）周榮成，安全意識淡薄，擅自進(jìn)入起重作業(yè)危險區域，造成其本人被掉落的磚墻砸到，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，不予追究。

（二）盧剛，安全意識淡薄，接受非專(zhuān)業(yè)指揮人員指揮，未設置起重作業(yè)警戒區域，在未仔細觀(guān)察二樓平臺起吊作業(yè)區域周?chē)系K物的情況下，盲目起吊水箱，移動(dòng)吊臂，造成水箱在移動(dòng)過(guò)程中撞到通風(fēng)管，通風(fēng)管又碰到磚墻使其倒塌墜落，磚墻倒塌墜落砸到下方的周榮成，導致周榮成死亡。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已涉嫌刑事犯罪，建議移送公安機關(guān)追究刑事責任。

（三）寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未制定起重作業(yè)計劃，未派遣專(zhuān)業(yè)指揮人員進(jìn)行起重作業(yè)現場(chǎng)指揮，員工安全教育培訓不到位，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未有效采取管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議市應急管理局依法給予寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司行政處罰。

（四）寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司主要負責人沈真良，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議市應急管理局依法給予沈真良行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現場(chǎng)管理、檢查，并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類(lèi)事故隱患。

（二）泗門(mén)鎮、黃家埠鎮人民政府要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

                                                                                                 寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司“1.23”

                                                                                                      一般物體打擊事故調查組

                                                                                                   2019年3月6日