各縣、區安監局，市開(kāi)發(fā)區、徐圩新區、云臺山景區、高新區安監局：

2016年5月23日8時(shí)30分左右，灌云縣臨港產(chǎn)業(yè)區內的連云港中港精細化工有限公司發(fā)生一起死亡2人的生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，灌云縣安監局未按時(shí)向市安監局報送事故信息。5月24日，全市危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治工作會(huì )議上對此事故進(jìn)行了通報，會(huì )后對灌云縣安監局及有關(guān)領(lǐng)導進(jìn)行了約談，同時(shí)，市政府決定成立事故調查組，對事故展開(kāi)調查，目前，事故正在調查過(guò)程中。為及時(shí)吸取事故教訓，嚴肅事故信息報送有關(guān)規定，全面深入扎實(shí)地抓好當前危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治工作，現將事故情況通報如下。

一、事故單位概況及事故簡(jiǎn)要情況

（一）事故單位概況。中港精細化工有限公司位于灌云縣臨港產(chǎn)業(yè)區緯四路北側，于2010年7月15日成立，投資方是宜興市中港精細化工有限公司，公司類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人盧榮群。該公司現有員工115人，屬危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，持有危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，證號：（蘇）WH安許證字[G00129]，有效期為2015年8月20日至2018年8月19日。公司目前生產(chǎn)產(chǎn)品有異丁酸、3-戊酮、丙酮、戊酸、丙酸丙酯、甲基異丙基酮、硅酸乙酯。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。5月22日上午，中港精細化工公司生產(chǎn)部安排2名員工清洗18號醋酸儲罐。兩名員工先后對醋酸儲罐采取了通入蒸氣熏蒸、用真空負壓方式抽取罐內積水、清水沖洗儲罐等作業(yè)，至上午10時(shí)停止作業(yè)，下午未對該儲罐清洗。23日上午7時(shí)30分，生產(chǎn)部部長(cháng)費建強安排白班雜工陸貴生和劉星民，繼續對18號醋酸儲罐清洗作業(yè)。陸貴生和劉星民先用清水清洗儲罐，再用真空抽取罐內積水，8時(shí)20分許，陸貴生不慎將與塑料真空管連接的金屬管掉入儲罐內，陸貴生讓劉星民去關(guān)閉真空管閥門(mén)，陸貴生在未采取安全防護措施、未經(jīng)許可審批的情況下，擅自進(jìn)入儲罐內撿取金屬管，暈倒在儲罐內。劉星民發(fā)現后，立即呼救，趕來(lái)的生產(chǎn)部長(cháng)費建強情急之下僅佩戴TF1型P-A-3防毒面具便盲目進(jìn)入罐內施救，隨又昏倒在罐內。

（三）應急救援情況。中港精細化工有限公司在組織自救的同時(shí)，于8時(shí)27分向園區消防站和120報警求救，消防站人員于8時(shí)37分到達事故現場(chǎng)，8時(shí)50分左右先后將兩人從罐內救出。接到事故報告的臨港產(chǎn)業(yè)區管委會(huì )安排海濱醫院前往救援，120救護車(chē)將陸貴生、費建強兩人送往響水縣人民醫院搶救。9時(shí)43分，經(jīng)搶救無(wú)效，宣布死亡。

（四）事故報告情況。據調查了解，中港精細化工有限公司于8時(shí)44分向臨港產(chǎn)業(yè)區安監分局電話(huà)報告事故。安監分局于8時(shí)56分以電話(huà)口頭方式向灌云縣安監局報告事故?？h安監局主要領(lǐng)導11時(shí)40分指示園區安監分局領(lǐng)導直接向市安監局報告事故，但分局領(lǐng)導因忙于善后等原因并未答應。灌云縣委、縣政府于14時(shí)42分以傳真方式向市委值班室報送了事故信息。16時(shí)30分，市安監局收到市委值班室轉來(lái)的事故信息后，市安監局立即向灌云縣安監局電話(huà)詢(xún)問(wèn)了解事故情況。灌云縣安監局在市安監局的催促下，于17時(shí)10分通過(guò)綜合信息直報系統、18時(shí)17分以傳真方式向市安監局報送事故信息。灌云縣安監局從8時(shí)56分接到事故報告，到當日17時(shí)10分向市安監局報送事故信息，間隔時(shí)間8小時(shí)14分鐘，遲報事故信息6個(gè)小時(shí)14分鐘。

二、事故原因初步分析

根據醫院死亡診斷分析及專(zhuān)家對工藝、設備的檢查分析，初步認定死亡原因為：窒息死亡（待專(zhuān)業(yè)檢測機構出具罐內氣體成份及濃度檢測報告后，再進(jìn)一步確認）。清洗儲罐作業(yè)人員未經(jīng)審批、未采取安全措施、擅自進(jìn)入受限空間；救援人員未采取有效安全防護措施、盲目進(jìn)入受限空間施救，是造成窒息事故及事故擴大的主要原因。

三、事故暴露出的問(wèn)題

從這起事故的發(fā)生到處置，暴露出中港精細化工有限公司對安全生產(chǎn)法律法規、安全規程標準和上級規范文件要求執行不力，教育培訓和安全管理等方面都存在問(wèn)題；也反映出灌云縣安監局貫徹落實(shí)事故報告與處置有關(guān)規定不嚴肅、不嚴格，不守規矩的問(wèn)題。

一是企業(yè)員工安全意識淡薄。在清洗儲罐作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員忽視公司管理規定、規章制度和操作規程，既未報告審批，又未采取必要的防護措施，擅自進(jìn)入受限空間；救援人員在未正確分析風(fēng)險因素、未正確采取有效安全措施情況下，盲目進(jìn)入罐內施救，均反映出企業(yè)員工和管理人員存在安全意識淡薄的問(wèn)題。

二是企業(yè)應急管理工作不到位。企業(yè)應急救援器材配備不齊全，企業(yè)應急預案雖有窒息等危險因素分析辨識，但未配備正壓式空氣呼吸器；應急演練流于形式，未組織開(kāi)展過(guò)受限空間中毒窒息事故等有針對性的應急處置演練，未認真組織應急演練總結評估。

三是企業(yè)安全教育培訓不到位。企業(yè)三級安全教育培訓針對性不強，對員工三級教育培訓、轉崗、新上崗培訓的內容、時(shí)間、質(zhì)量不符合培訓規定的要求，反映出企業(yè)落實(shí)安全教育培訓規定不嚴格的問(wèn)題。

四是企業(yè)現場(chǎng)安全管理工作不到位。企業(yè)清洗儲罐作業(yè)頻繁，每年達數十罐次，雖然都是罐體外作業(yè)，嚴禁進(jìn)入罐內，但生產(chǎn)部在安排清洗儲罐作業(yè)前，沒(méi)有做到每次都對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底；企業(yè)在安全巡查中，也未及時(shí)發(fā)現作業(yè)人員違章行為，反映出企業(yè)安全管理工作中存在缺陷。企業(yè)未按照安全標準化體系有效運行管理，安全檢查不深不細，執行安全標準規范不嚴格。

五是縣安監局違反規定遲報事故。灌云縣安監局在事故信息報送方面，曾出現過(guò)類(lèi)似問(wèn)題，造成了上級機關(guān)工作的被動(dòng)，市安監局對灌云縣安監局的遲報事故行為曾給予過(guò)批評，并提出明確具體要求。5月23日，灌云縣安監局再次出現遲報事故現象，作為安全生產(chǎn)綜合監管部門(mén)實(shí)屬不該。

四、以高度的執行力、強烈的責任感、嚴格的工作標準，切實(shí)抓好當前危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治工作

各縣區安監局、各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要認真吸取“5.23”事故教訓，舉一反三，警鐘常鳴，扎實(shí)抓好當前危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治工作，認真全面深入地排查整治存在的問(wèn)題和事故隱患，堅決打好這次危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治攻堅戰、圍殲戰，進(jìn)一步規范安全生產(chǎn)工作法治秩序，進(jìn)一步提升危險化學(xué)品企業(yè)本質(zhì)安全水平和安全管理水平，進(jìn)一步增強危險化學(xué)品生產(chǎn)安全保障能力。

（一）進(jìn)一步強化執行力。各縣區安監局和各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規、安全規程標準和上級規范性文件要求，尤其要貫徹落實(shí)好全市危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治工作會(huì )議精神和省、市實(shí)施方案，絕不允許在貫徹落實(shí)過(guò)程中出現“中梗阻”和打折扣、出偏差等現象。要嚴格要求，嚴肅紀律，以強大的執行力保證安全生產(chǎn)法律法規和各項工作任務(wù)落到實(shí)處，取得實(shí)效。要嚴格生產(chǎn)安全事故信息報送制度規定，確保信息渠道暢通，事故應急工作及時(shí)有效。

（二）進(jìn)一步強化責任落實(shí)。各縣區安監部門(mén)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)監管責任和主體責任落實(shí)，做到細化明責、抓好履責、注重督責、嚴格問(wèn)責。各單位要對照職責和任務(wù)分工、時(shí)間進(jìn)度，認真落實(shí)責任制，嚴格按照“自查清單”、“排查清單”和“三個(gè)一批”要求，扎實(shí)做好安全專(zhuān)項整治工作，做到一級對一級負責，層層負責，保證安全生產(chǎn)責任落實(shí)到位。

（三）進(jìn)一步強化工作標準。各單位要按照全市工作部署與要求，找準著(zhù)力點(diǎn)、突出工作重點(diǎn)，采取有力措施，一件一件地抓落實(shí)，一個(gè)時(shí)間節點(diǎn)一個(gè)時(shí)間節點(diǎn)地向前推進(jìn)，鍥而不舍地抓到底，全力推進(jìn)各項工作落實(shí)。各單位要結合六月份“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，大造聲勢，加強宣傳力度，加強組織領(lǐng)導，加強教育培訓，堅持問(wèn)題導向，徹查整治隱患，加強執法監督，全面保質(zhì)保量地完成專(zhuān)項整治工作任務(wù)。

連云港市安全生產(chǎn)監督管理局

                               2016年6月1日