2019年7月29日上午9時(shí)05分左右，在位于余姚市梨洲街道茂盛路34號的余姚市姚靜金屬制品有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失1500000元人民幣。

接到報告后，市應急管理局、梨洲街道辦事處領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，要求余姚市姚靜金屬制品有限公司立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市應急管理局牽頭，會(huì )同市公安局、市監察委員會(huì )、市總工會(huì )、梨洲街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查取證等工作，并委托寧波市特種設備檢驗研究院和余姚市供電局的專(zhuān)家進(jìn)行了分析、研究，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

      （一）變壓器房改造工程基本情況

2019年7月24日，余姚市姚靜金屬制品有限公司將位于余姚市梨洲街道茂盛路34號的變壓器房改造工程發(fā)包給了石殿坤，雙方簽訂了《變壓器房改造合同》，約定“一、乙方按照甲方圖紙要求施工。二、所有建筑工程的安全事故由乙方全部負責。三、屋面防水及內外墻涂料完成。四、變壓器房出現陰溝或明溝另外計算。五、付款方式：進(jìn)廠(chǎng)付10萬(wàn)，驗收合格余款一次性付清，價(jià)格為1400元/平方”，但未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在《變壓器房改造合同》中約定發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責，只約定了由乙方全部承擔責任。

變壓器房改造工程于7月25日開(kāi)始施工。7月28日，施工方現場(chǎng)負責人孟輝輝電話(huà)聯(lián)系了汽車(chē)起重機所有人周明超，讓周明超派起重機前往余姚市姚靜金屬制品有限公司變壓器房改造工程的工地進(jìn)行起重作業(yè)。7月29日上午5時(shí)多，周明超在電話(huà)聯(lián)系孟輝輝詢(xún)問(wèn)工地地址后，安排汽車(chē)起重機司機王相寧前往該工地進(jìn)行起重作業(yè)。

余姚市姚靜金屬制品有限公司變壓器房改造工程在施工前未經(jīng)有關(guān)政府部門(mén)審批，屬于違法建設行為。事故發(fā)生后，梨洲街道辦事處城建城管辦公室和余姚市綜合行政執法局梨洲中隊向該公司下達了責令停止違法行為通知書(shū)。

      （二）事故相關(guān)單位及人員基本情況

1.工程發(fā)包單位

余姚市姚靜金屬制品有限公司，成立于2019年2月25日，統一社會(huì )信用代碼：91330281MA2CM4DN3G，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：浙江省余姚市梨洲街道茂盛路34號（自主申報），法定代表人：陶建紅，注冊資本：壹拾萬(wàn)元整，營(yíng)業(yè)期限：2019年2月25日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬制品、電器配件、塑料制品的制造、加工。

2.工程承包人

石殿坤，男，出生于1974年2月2日，身份證號碼：41272519740202153X，漢族，住址河南省鹿邑縣鄭家集鄉劉小廟行政村西劉小廟。

3.汽車(chē)起重機所有人

周明超，男，1972年1月8日出生，身份證號碼：342221197201085130，漢族，住址安徽省宿州市碭山縣程莊鎮房莊自然村035，為汽車(chē)起重機所有人。

4.汽車(chē)起重機司機

王相寧，男，1990年1月15日出生，身份證號碼：342221199001155033，漢族，住址安徽省宿州市碭山縣程莊鎮老后寨自然村049，為周明超雇傭的汽車(chē)起重機司機。王相寧持有《住房和城鄉建設行業(yè)技能崗位施工操作證》，證書(shū)號：1819JX-QCSZD00909,工種：汽車(chē)起重機操作。

      （三）事故設備基本情況

事故汽車(chē)起重機車(chē)牌號碼為浙BC8751,品牌型號為中聯(lián)牌ZLJ5189JQZ12D，車(chē)輛識別代號：L5E5B2D25AA000505，發(fā)動(dòng)機號碼：6P09L003673，核定載人數：2人，總質(zhì)量：17530kg，外廓尺寸：11000*2500*3180mm。該汽車(chē)起重機為周明超所有。

      （四）事故現場(chǎng)情況

事故現場(chǎng)為余姚市姚靜金屬制品有限公司變壓器房改造工程工地，如圖1所示。工地東側為門(mén)衛室，南側為圍墻，圍墻高2.1m，墻外為馬路，馬路靠近圍墻處上方有1萬(wàn)伏高壓線(xiàn)穿過(guò)，距離地面11.5m。王相寧操作的汽車(chē)起重機停在馬路上進(jìn)行起重作業(yè)，其回轉中心距離圍墻4.0m。 

圖1

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

      （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析

2019年7月29日上午7時(shí)左右，王相寧駕駛浙BC8751汽車(chē)起重機到達余姚市姚靜金屬制品有限公司進(jìn)行起重作業(yè)。王相寧操作的汽車(chē)起重機停在工地南側圍墻外的馬路上，待工人將混凝土車(chē)中的混凝土倒到起重機的料斗中后，王相寧操作汽車(chē)起重機將料斗中的混凝土從墻外的馬路上吊裝到墻內的工地上，再由孟輝輝和陳雷扶著(zhù)料斗將混凝土倒到工地基礎上。上午9時(shí)05分左右，王相寧在進(jìn)行起重作業(yè)時(shí)，汽車(chē)起重機的起重臂頂端與高壓線(xiàn)發(fā)生打火后導致料斗帶電，陳雷伸出右手去扶料斗時(shí)，剛碰到料斗手就麻了一下，陳雷立刻縮回右手，跳到一邊，叫了一聲“有電”，然后四下環(huán)顧，發(fā)現孟輝輝雙手被“粘”在料斗上，陳雷順手從地上拿起一個(gè)木棍，剛想把孟輝輝的雙手挑開(kāi)，發(fā)現孟輝輝已經(jīng)倒向地面。

      （二）應急救援情況

事故發(fā)生后，王相寧立即操作汽車(chē)起重機收起吊鉤、回縮大臂、減少大臂角度，將料斗移到墻外，陳雷及其他工人撥打了“110”報警電話(huà)、“120”急救電話(huà)。救護車(chē)到達后，將孟輝輝送往梨洲街道社區衛生服務(wù)中心搶救。到達梨洲街道社區衛生服務(wù)中心后，孟輝輝被脫去鞋子，陳雷發(fā)現孟輝輝左腳大拇指處被擊穿發(fā)黑，出現一個(gè)洞，右腳小拇指根部有電擊后皮膚卷起來(lái)的痕跡。根據梨洲街道社區衛生服務(wù)中心重危病人搶救記錄，孟輝輝雙足可見(jiàn)電擊創(chuàng )口（Ⅲ度燒傷）。當日上午11時(shí)25分，孟輝輝因傷勢過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

      （一）事故死亡人員情況

孟輝輝，男，1979年1月10日出生，身份證號碼：342222197901100457，漢族，戶(hù)籍所在地安徽省宿州市蕭縣黃口鎮孟莊行政村孟莊自然村163號。

      （二）事故善后處理情況

2019年7月29日，在余姚市梨洲街道人民調解委員會(huì )的主持下，余姚市姚靜金屬制品有限公司、周明超、石殿坤與孟輝輝的親屬王影芝、孟博奧、孟肖肖達成了賠償協(xié)議，善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

      （一）事故直接原因

汽車(chē)起重機司機王相寧，違反《起重機械安全規程》（GB6067.1-2010）15.3.3的規定，在操作起重機工作時(shí)，臂架、鋼絲繩進(jìn)入1萬(wàn)伏架空高壓線(xiàn)的預定最小距離2米之內，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

      （二）事故間接原因

1.余姚市姚靜金屬制品有限公司，將未經(jīng)有關(guān)政府部門(mén)審批通過(guò)的變壓器房改造工程發(fā)包給石殿坤，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在變壓器房改造合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位。

2.余姚市姚靜金屬制品有限公司主要負責人陶建紅，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.工程承包人石殿坤，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.汽車(chē)起重機所有人周明超，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未安排持證人員現場(chǎng)指揮汽車(chē)起重機作業(yè)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

5.孟輝輝，作為施工方現場(chǎng)負責人，對王相寧操作汽車(chē)起重機進(jìn)行起重作業(yè)的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，造成汽車(chē)起重機在高壓線(xiàn)附近進(jìn)行起重作業(yè)時(shí)起重臂頂端與高壓線(xiàn)發(fā)生打火后料斗帶電，導致本人觸電死亡。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

      （一）汽車(chē)起重機司機王相寧，違反《起重機械安全規程》（GB6067.1-2010）15.3.3的規定，在操作起重機工作時(shí)，臂架、鋼絲繩進(jìn)入1萬(wàn)伏架空高壓線(xiàn)的預定最小距離2米之內，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議移送公安機關(guān)追究刑事責任。

      （二）余姚市姚靜金屬制品有限公司，將未經(jīng)有關(guān)政府部門(mén)審批通過(guò)的變壓器房改造工程發(fā)包給石殿坤，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在變壓器房改造合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議市應急管理局依法給予余姚市姚靜金屬制品有限公司行政處罰。

      （三）余姚市姚靜金屬制品有限公司主要負責人陶建紅，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議市應急管理局依法給予陶建紅行政處罰。

      （四）工程承包人石殿坤，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議市應急管理局依法給予石殿坤行政處罰。

      （五）汽車(chē)起重機所有人周明超，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未安排持證人員現場(chǎng)指揮汽車(chē)起重機作業(yè)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議市應急管理局依法給予周明超行政處罰。

      （六）孟輝輝，作為施工方現場(chǎng)負責人，對王相寧操作汽車(chē)起重機進(jìn)行起重作業(yè)的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，造成汽車(chē)起重機在高壓線(xiàn)附近進(jìn)行起重作業(yè)時(shí)起重臂頂端與高壓線(xiàn)發(fā)生打火后料斗帶電，導致本人觸電死亡，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其已死亡，不予追究。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：

      （一）余姚市姚靜金屬制品有限公司、石殿坤要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，強化安全生產(chǎn)現場(chǎng)管理、檢查，并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類(lèi)事故隱患。

      （二）王相寧、周明超要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規和起重作業(yè)相關(guān)規定，嚴禁在高壓線(xiàn)附近等危險區域內進(jìn)行起重作業(yè)，起重作業(yè)過(guò)程中應當安排持證人員進(jìn)行起重作業(yè)現場(chǎng)指揮，采取有效管理措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

      （三）梨洲街道辦事處要進(jìn)一步加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)監管，全面排摸查處違法建設行為，通過(guò)強化安全生產(chǎn)行政執法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監管責任。

                                                                                                                      余姚市姚靜金屬制品有限公司

 “7.29”一般觸電事故調查組 

2019年9月5日