2017年6月9日上午,廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司委派4名員工到廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司處理外加劑（俗稱(chēng)減水劑）儲罐堵塞問(wèn)題，一名員工（魏發(fā)和，男，四川省敘永縣人）于中午約13時(shí)進(jìn)入外加劑儲罐清理堵塞過(guò)程中死亡。 

　　事故發(fā)生后，依據《湖里區人民政府關(guān)于授權事故調查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區安監局黃木清副局長(cháng)任組長(cháng)，區安監局、區監察局、區總工會(huì )、江頭派出所等單位組成廈門(mén)宏發(fā)先科型建材有限公司 “6·9”事故調查組（廈湖安監〔2017〕15號），并邀請區檢察院參加，對事故展開(kāi)調查?，F將事故調查報告如下： 

　　一、事故發(fā)生單位概況 

　?。ㄒ唬B門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司成立于 2004年9月1日，主要從事混凝土外加劑的研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售，為福建省內的混凝土公司、鐵路、高速公路工程配套提供外加劑，是廈門(mén)市著(zhù)名商標。法定代表人為廖惠航，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資金陸仟萬(wàn)元整，注冊地址為廈門(mén)市集美區后溪村下店社，公司固定員工約85人。 

　?。ǘB門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司成立于1994年8月8日，主要從事經(jīng)營(yíng)預拌混凝土工作，法定代表人為李金坤，公司類(lèi)型法人商事主體【有限責任公司（臺港澳法人獨資）】，注冊資金伍仟萬(wàn)元整，注冊地址為廈門(mén)市湖里區禾山鎮園山工業(yè)開(kāi)發(fā)區，公司員工約270人。 

　　經(jīng)查，廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司與廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司于2017年3月31日簽訂《外加劑買(mǎi)賣(mài)合同》，合同在有效期內。外加劑的功能主要是減少混凝土用水量及延長(cháng)混凝土凝固時(shí)間，這種買(mǎi)賣(mài)關(guān)系已建立多年。這次發(fā)生事故的外加劑儲罐，是廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司長(cháng)期放置在廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司的，做為銷(xiāo)售外加劑給廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司的儲罐，平時(shí)的使用，維修，保養皆屬于廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司管理。事故發(fā)生后，根據福建省環(huán)安檢測評價(jià)有限公司對外加劑儲罐進(jìn)行了檢測結果表明硫化氫最高濃度超標1.27倍（采樣距事故發(fā)生時(shí)間與罐體開(kāi)口施救時(shí)間已相隔4 -5小時(shí)），事發(fā)時(shí)罐體下部密閉，僅有頂部罐口通氣，加上事故發(fā)生后罐體切口與周邊較強的通風(fēng)狀況，有害氣體擴散很快，檢測的各項指標濃度遠小于事發(fā)當時(shí)的濃度。 

　　二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過(guò) 

　　2017年6月9日上午,廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司委派4名員工到廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司處理外加劑儲罐堵塞問(wèn)題，10點(diǎn)左右到達現場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)，外加劑儲罐總量15噸，里面有13噸，用機器把外加劑抽到一個(gè)車(chē)上然后送到另一個(gè)罐，抽到還有1噸多沉淀物抽不動(dòng)了，大概在中午1點(diǎn)左右工人開(kāi)始進(jìn)入儲罐內清理，從儲罐上面的罐口搭梯子，魏發(fā)和先進(jìn)入罐內，沒(méi)有攜帶保護繩、防毒面罩等安全保護設施，魏發(fā)和下到罐內工作不久就暈倒了，另一名工人鄭傳友立即下到罐內營(yíng)救，但下到一半就聞到一股臭味，呼吸困難，出現體力不支現象，沒(méi)能把魏發(fā)和救上來(lái)，罐口上面的工人只好把鄭傳友拉了上來(lái)。后來(lái)廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司的工作人員用切割機在儲罐側面割了一個(gè)洞，把倒在儲罐內的魏發(fā)和抬了出來(lái)。事故發(fā)生后現場(chǎng)人員及時(shí)報警，120工作人員到現場(chǎng)后，經(jīng)搶救認為魏發(fā)和已經(jīng)死亡。公安部門(mén)相關(guān)人員及時(shí)趕到現場(chǎng)進(jìn)行事故調查及處理，2017年6月12日廈門(mén)市公安局湖里分局物證鑒定室出具了魏發(fā)和死亡證明，死亡原因是排除他殺。 

　　事故發(fā)生后，湖里區安監局、江頭街道辦、江頭派出所等立即組織相關(guān)人員趕往現場(chǎng)，勘察現場(chǎng)，組織安全隱患排除和善后處理工作，并立即對該起事故展開(kāi)調查。  

　　三、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失 

　　這次事故造成死亡1人，死者魏發(fā)和，四川省敘永縣天池鎮柏陽(yáng)村人，男，年齡49歲，漢族，為廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約15萬(wàn)元。 

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

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　　廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司工人魏發(fā)和在有限空間（外加劑儲罐）作業(yè)時(shí)違反操作規程，在有害氣體的環(huán)境下，沒(méi)有佩戴任何安全防護裝備的情況下進(jìn)入儲罐作業(yè)，導致有害氣體中毒暈倒溺亡的結果，是造成這起事故的直接原因。 

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　　1. 廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司雖然有制定安全生產(chǎn)規章制度及教育培訓，但落實(shí)不到位，導致工人的安全意識談薄，違反操作規程，是造成這起事故的重要原因。 

　　2. 廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，雖有履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，但落實(shí)不到位也是造成這起事故的重要原因。 

　　3.廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司與廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司雖然簽訂《外加劑買(mǎi)賣(mài)合同》，但廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司對承包單位安全生產(chǎn)工作沒(méi)有統一協(xié)調、管理，對該起事故負有管理責任，也是造成這起事故的原因。 

　　4.廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司副總經(jīng)理（站長(cháng)）辛清是直接負責本站的安全生產(chǎn)管理的主管人員，對承包單位安全生產(chǎn)工作，未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，也是造成這起事故的原因。 

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　　綜上所述，這是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。 

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 

　?。ㄒ唬B門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司工人魏發(fā)和，安全生產(chǎn)意識淡薄，在未采取有效安全防護措施的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)，是造成這起事故的直接原因，對該起事故負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究安全事故責任。 

　?。ǘB門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司安全主體責任履行不到位，安全生產(chǎn)管理制度未能得到切實(shí)有效貫徹執行，工人的安全防護意識淡薄，違規作業(yè)。廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司對該起事故負有重要的責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。 

　?。ㄈB門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，雖有履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，但落實(shí)不到位，對本起事故負有管理責任。根據中華人民共和國國務(wù)院《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議給予廖惠航行政處罰。 

　?。ㄋ模B門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司對承包單位安全生產(chǎn)工作沒(méi)有統一協(xié)調、管理，對該起事故負有管理責任。根據中華人民共和國國務(wù)院《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。 

　?。ㄎ澹B門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司副總經(jīng)理（站長(cháng)）辛清是直接負責本站的安全生產(chǎn)管理的主管人員，根據中華人民共和國國務(wù)院《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規定，對該起事故負有管理責任，建議給予辛清行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　這是一起因工人違反有限空間作業(yè)規程造成的亡人事故，教訓極為慘痛，廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司及廈門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司應采取一切必要措施強化安全生產(chǎn)環(huán)境建設： 

　?。ㄒ唬B門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司應立即為工人配備完善安全防護用具，保證基本的安全生產(chǎn)條件。  

　?。ǘB門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司應認真貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規和規章，建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責任制，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理規章制度和操作規程。 

　?。ㄈB門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司應加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的人員，不得上崗作業(yè)。從該起事故中吸取教訓，舉一反三，提高安全生產(chǎn)意識，防止類(lèi)似事故重復發(fā)生。 

　?。ㄋ模B門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司及主要負責人要加強日常安全監督、檢查力度，發(fā)現問(wèn)題和隱患及時(shí)進(jìn)行處理和整改，嚴禁違規作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。 

　?。ㄎ澹B門(mén)華信混凝土工程開(kāi)發(fā)有限公司對該起事故負有管理責任。加強日常安全監督、檢查力度，對承包單位安全生產(chǎn)工作要統一協(xié)調、管理，發(fā)現問(wèn)題和隱患及時(shí)進(jìn)行處理和整改，嚴禁違規作業(yè)，防止類(lèi)似事故重復發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。 

　　廈門(mén)宏發(fā)先科新型建材有限公司“6·9”事故調查組 

　　2017年8月3日 

　　事 故 調 查 組 成 員 

　　組  長(cháng)：黃木清（區安監局副局長(cháng)） 

　　副組長(cháng)：呂  煊（區安監局局長(cháng)助理） 

　　成  員：高彩環(huán)（區監察局） 

　　楊小英（區總工會(huì )）       

　　葉志勇（江頭派出所）  

　　宗  進(jìn)（區安監局） 

　　宋  軍（區安監局） 

　　李煥春（區安監局）        

　　謝建家（區安監局）     

　　特  邀：葉  宗（湖里區人民檢察院）