2018年5月22日上午10時(shí)16分許，位于嘉定區嘉朱公路2491號的上海市固體廢物處置有限公司第三條醫療廢物焚燒線(xiàn)窯頭一樓區域發(fā)生一起爆燃事故，造成1人死亡，1人輕傷。截止6月20日，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區監察委、公安分局、總工會(huì )，并邀請區檢察院組成事故調查組，展開(kāi)事故調查工作，調查過(guò)程中聘請了市安全生產(chǎn)有關(guān)專(zhuān)家參與事故原因技術(shù)分析。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海崇盛電力工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“崇盛公司”），公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：崇明縣新河鎮新申路921弄2號E區104室（上海富盛經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區），法定代表人：沈禮忠，注冊資本：人民幣2000.0000萬(wàn)元整，成立日期：2009年5月13日，營(yíng)業(yè)期限：2009年5月13日至2019年5月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：承裝（修、試）電力設施（承裝類(lèi)五級，承修類(lèi)五級，承試類(lèi)五級），鋼結構件、管道、機電設備、自動(dòng)化設備、通訊器材、儀器儀表設備、電梯、起重設備、防腐材料、保溫材料、建筑材料的銷(xiāo)售，自動(dòng)化設備安裝，儀器儀表設備安裝，管道安裝，腳手架搭設，建筑裝修裝飾工程，儀器儀表維修、檢測、校驗，（環(huán)?？萍?、新能源科技、機電設備技術(shù)）領(lǐng)域內的技術(shù)服務(wù)，綠化養護服務(wù)，保潔服務(wù)，園林景觀(guān)工程，房屋建筑工程，市政公用工程，地基與基礎工程，土石方工程，機電設備安裝工程，普通貨運，工程渣土運輸（陸域范圍）。

崇盛公司2014年4月9日通過(guò)了職業(yè)健康安全管理體系符合標準GB/T28001-2011 idt OHSAS 18001:2007的認證，取得了認證證書(shū)，證書(shū)號：11417S21037R1M，2017年4月8日再次通過(guò)認證。崇盛公司制定了《安全生產(chǎn)管理制度》和各工種《安全操作規程》，《安全生產(chǎn)管理制度》中包括《動(dòng)用明火三級審批安全規定》；《焊工安全操作規程》中“氣焊工安全操作技術(shù)基本要求”第9條規定：在貯存過(guò)易燃、易爆及有毒物品的容器或管道上焊、割時(shí)，應先把容器或管道清理干凈，并將所有的孔、口打開(kāi)。崇盛公司對員工進(jìn)行了三級安全教育，記錄在《安全三級教育卡》上。

（二）項目發(fā)包單位情況

上海市固體廢物處置有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“固廢公司”），公司類(lèi)型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：上海市嘉定區嘉朱公路2491號，法定代表人：李傳華，注冊資本：人民幣24542.0000萬(wàn)元整，成立日期：2001年10月14日，營(yíng)業(yè)期限：2001年10月14日至不約定期限，經(jīng)營(yíng)范圍：固體廢物收集、利用、處理、處置、焚燒和填埋，固體廢物及水和廢水檢測分析，從事環(huán)保專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉讓、技術(shù)咨詢(xún)和技術(shù)服務(wù)，環(huán)保設備建造、安裝、調試，環(huán)保設備的銷(xiāo)售，花卉苗木的銷(xiāo)售。

固廢公司建立了較為全面的《安全生產(chǎn)責任制》、《安全生產(chǎn)管理制度》、《崗位安全操作規程》，其中包括《施工和檢（維）修安全管理制度》、《相關(guān)方安全管理制度》、《動(dòng)火作業(yè)管理辦法》、《電焊工安全操作規程》，對崇盛公司駐廠(chǎng)人員進(jìn)行了入廠(chǎng)安全教育培訓及安全技術(shù)交底，對培訓教育以及考核情況進(jìn)行了書(shū)面記錄。

（三）合同簽訂情況

2017年11月30日，固廢公司與崇盛公司簽訂了《上海市固體廢物處置有限公司生產(chǎn)性設備駐場(chǎng)維修服務(wù)合同》。合同內容包括：日常消缺檢修等及甲方安排的其他日常性工作；合同有效期：2017年12月1日至2018年11月30日。作為合同附件，同時(shí)簽訂了《入場(chǎng)施工/作業(yè)安全環(huán)保協(xié)議》、《入場(chǎng)施工/作業(yè)安全環(huán)保處罰細則》，約定雙方的安全管理責任和工作要求。

（四）施工項目情況

固廢公司生產(chǎn)部為了生產(chǎn)場(chǎng)地出入方便的原因，決定拆除第三條醫療廢物焚燒線(xiàn)窯頭一樓區域的廢液儲罐，生產(chǎn)部副經(jīng)理王利飚將該項目交由維修主管蘇永良負責，蘇永良找到在固廢公司駐廠(chǎng)維修的崇盛公司現場(chǎng)負責人李江飛要求其進(jìn)行拆除，李江飛安排了趙小紅和楊海文進(jìn)行拆除工作。

施工前，固廢公司維修主管蘇永良向崇盛公司駐場(chǎng)負責人李江飛簽發(fā)了《工作量簽證業(yè)務(wù)聯(lián)系單》、《設備檢修工作票》，并交給李江飛《設備檢維修作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底》表及《動(dòng)火作業(yè)許可證》?！豆ぷ髁亢炞C業(yè)務(wù)聯(lián)系單》上的項目?jì)热轂椋骸安鸪?號線(xiàn)窯頭低熱值廢液儲罐。1.儲罐進(jìn)出口管路拆除（閥門(mén)外）；2.儲罐整體移出，用叉車(chē)搬運；3.搬運至二期填埋處理；4.清理現場(chǎng)”?！对O備檢修工作票》上顯示簽發(fā)人為蘇永良，該項工作負責人為趙小紅，參與檢修人員為楊海文，工作許可人為固廢公司生產(chǎn)部值班長(cháng)李杰，同意時(shí)間從2018年5月22日8時(shí)30分到5月22日16時(shí)?！对O備檢維修作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底》表上確認人由楊海文和趙小紅簽字?！秳?dòng)火作業(yè)許可證》上楊海文為動(dòng)火作業(yè)人，趙小紅為動(dòng)火現場(chǎng)監護人、現場(chǎng)作業(yè)負責人和責任區域管理人員，李江飛為安全教育負責人和申請部門(mén)管理人員，固廢公司安全員龔劍批準三級動(dòng)火、李杰驗票。

（五）施工人員情況

2018年2月25日，崇盛公司與趙小紅簽訂了《用工協(xié)議書(shū)》，期限自2018年2月25日到2019年2月24日，安排趙小紅從事電廠(chǎng)檢修工作。2018年3月9日，崇盛公司與楊海文簽訂了《用工協(xié)議書(shū)》，期限自2018年3月9日到2019年3月8日，安排楊海文從事電廠(chǎng)檢修工作，楊海文有焊接與熱切割作業(yè)的特種作業(yè)操作證，證號：T410823196712118616，初領(lǐng)日期為2017年11月15日，在有效期內。

（六）事故儲罐情況

設備位號：V-1011A；建造日期；2009年；罐體形式及材質(zhì)：玻璃鋼拱頂儲罐；罐體容積：3m3；罐體大?。骇?400×2000(mm)；罐體設計工作壓力：常壓；罐體設計工作溫度： AMB；罐體設計填充系數：0.85；罐體設備凈重：560kg；罐體制造單位：上海申靈玻璃鋼有限公司；罐體安裝單位：中國化學(xué)工程第六建設有限公司。

查閱企業(yè)原設計資料及生產(chǎn)運行記錄表明：2010年8月10日至2011年2月28日期間，危廢儲坑高濃度有機廢水經(jīng)地坑泵進(jìn)入低熱值廢液儲罐（事故儲罐），然后通過(guò)低熱值噴槍進(jìn)入回轉窯處置。2011年2月28日危廢焚燒表顯示“儲坑廢液抽不上來(lái)，暫停處理”。2011年3月1日起，無(wú)生產(chǎn)運營(yíng)記錄表明該低熱值廢液儲罐再使用過(guò)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年5月22日上午8時(shí)30分左右，李江飛安排趙小紅和楊海文拆除固廢公司第三條醫療廢物焚燒線(xiàn)窯頭一樓區域的低熱值廢液儲罐，李江飛帶趙小紅和楊海文到現場(chǎng)，查看了一下儲罐，告訴兩人先切割掉兩根對外連接的管道的法蘭螺絲，看能否移出儲罐，然后離開(kāi)了。趙小紅和楊海文做完動(dòng)火切割前準備工作（搬運、安放氣瓶，整理工具），9時(shí)06分至9時(shí)30分左右，動(dòng)火作業(yè)人楊海文開(kāi)始動(dòng)火拆除與儲罐不相聯(lián)的廢液管路，趙小紅在現場(chǎng)監護，與儲罐不相連的廢液管路拆下來(lái)后被運走；9時(shí)48分至10時(shí)左右，趙小紅現場(chǎng)休息，楊海文離開(kāi)現場(chǎng)；10時(shí)01分，楊海文回到現場(chǎng)，與趙小紅進(jìn)入視頻被擋區域； 10時(shí)16分12秒發(fā)生爆炸，現場(chǎng)監護人趙小紅身體后翻、安全帽脫離，頭部著(zhù)地，動(dòng)火作業(yè)人楊海文從儲罐北側跑出，施工現場(chǎng)起火（現場(chǎng)視頻記錄）。

（二）應急救援情況

蘇永良在聽(tīng)到爆炸后馬上趕到現場(chǎng)，將倒在地上的趙小紅拉了出來(lái)，然后參與滅火，固廢公司在周?chē)ぷ鞯膯T工聽(tīng)見(jiàn)爆炸聲后趕來(lái)一起滅火，并撥打了“120”急救電話(huà)和“119”消防電話(huà)?！?20”急救人員趕到后，確認趙小紅已經(jīng)死亡；將楊海文送至醫院救治，經(jīng)醫院診治，楊海文“火焰燒傷Ⅱ-Ⅲ°20%全身多處”，無(wú)生命危險，已于6月20日出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：趙小紅，男，漢族，53歲，戶(hù)籍地址：山西省垣曲縣解峪鄉陡坡村040號，系崇盛公司員工。

傷者：楊海文，男，漢族，51歲，戶(hù)籍地址：河南省武陟縣西陶鎮交斜輔村楊莊街1號，系崇盛公司員工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止6月20日，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況及專(zhuān)家技術(shù)鑒定分析意見(jiàn)

（一）現場(chǎng)勘查情況

儲罐的下半部分已破碎、基本燒毀，上部嚴重變形并也有燃燒痕跡，罐內有燃燒殘留物。儲罐位置西側地面上有一燒壞的氣割槍和一個(gè)閥門(mén)，在西北側位置地面上有一個(gè)液位計。地面上的閥門(mén)處于開(kāi)通的狀態(tài)。儲罐與地面連接的地腳螺栓（4個(gè)）未發(fā)現有動(dòng)火的痕跡。儲罐液位計下法蘭連接螺栓有二個(gè)已被拆除，二個(gè)呈松動(dòng)連接狀態(tài)。（詳見(jiàn)事故照片）

固廢公司提供了現場(chǎng)監控錄像。（詳見(jiàn)監控錄像）

（二）專(zhuān)家意見(jiàn)

經(jīng)專(zhuān)家勘查、分析，出具了《 “5.22”爆燃事故技術(shù)分析報告》。

1.爆燃事故技術(shù)分析

（1）據了解，現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)人員楊海文在用氧、乙炔氣割器具對儲罐的液位計下法蘭（連接儲罐的法蘭）連接螺栓進(jìn)行切割時(shí)感覺(jué)有一股氣出來(lái)，隨即轟的一聲，儲罐即發(fā)生燃爆（嘉定區安監局對楊海文的詢(xún)問(wèn)記錄）。

（2）調閱視頻資料（視頻慢放）：10點(diǎn)16分左右，在作業(yè)的儲罐內先有紅色火苗現象（作業(yè)點(diǎn)被遮擋，看不到動(dòng)火部位），接著(zhù)儲罐上半部分顯示紅色，隨即發(fā)生爆燃。爆燃后的火焰隨即在地面向四周蔓延。接著(zhù)有人員推著(zhù)干粉滅火器前往著(zhù)火部位進(jìn)行撲救，直到火焰被撲滅。

（3）經(jīng)現場(chǎng)勘查：儲罐的下半部分已破碎、基本燒毀，上部嚴重變形并也有燃燒痕跡。提取罐內燃燒殘留物二種，一種為呈灰白色片狀殘留物內有玻璃絲狀（玻璃鋼儲罐罐壁燃燒殘留物），另一種為黑色塊狀物（罐底殘留物燃燒后殘渣），見(jiàn)附件照片。

儲罐與地面連接的地腳螺栓（4個(gè)）未發(fā)現有動(dòng)火的痕跡。

儲罐液位計下法蘭（連接儲罐的法蘭）連接螺栓有二個(gè)呈松動(dòng)連接狀態(tài)、二個(gè)已被拆除。

（4）調閱事故設備（儲罐）裝配圖：儲罐底部的廢液出口位于罐底上部100mm，液位計的下法蘭與罐連接口（動(dòng)火點(diǎn)）位于罐底上部約200mm，放凈口位于罐底上部150mm。

（5）調閱編號：0000341的“動(dòng)火作業(yè)許可證”（共有15項風(fēng)險辨識）：

風(fēng)險辨識序號1（系統未徹底隔絕或存在易燃易爆物質(zhì)）的安全措施（與系統徹底隔絕并沖洗、置換或排空、吹掃）記錄為無(wú)關(guān)項。

風(fēng)險辨識序號2（在盛有或盛過(guò)危險化學(xué)品的容器、設備、管道等生產(chǎn)、儲存裝置上動(dòng)火）的安全措施（進(jìn)行泄壓、置換、蒸煮、水洗、吹掃）記錄為無(wú)關(guān)項。

2.技術(shù)分析結果

根據以上情況分析判斷，廢液儲罐停止使用后，儲罐底部至少積存有約150L的有機廢液及有機廢渣，而動(dòng)火點(diǎn)位置與罐內氣相部分連通。隨著(zhù)動(dòng)火溫度的升高，罐內有機廢液、廢渣所揮發(fā)的蒸氣與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇氣割火源即發(fā)生燃燒爆炸。儲罐底部的廢液及殘渣隨爆炸噴撒到周邊地面上燃燒。

3.結論

綜上分析，通過(guò)對“5.22”爆燃事故的技術(shù)分析，直接原因是動(dòng)火作業(yè)人員去拆除不需要拆除的液位計法蘭，導致罐內有機廢液的殘留（包括殘留液表面凝結的固體物、罐內壁的固體附著(zhù)物），隨著(zhù)溫度升高有機廢液及固體殘留物揮發(fā)的蒸氣與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇氣割火源發(fā)生爆燃。間接原因是工作交底人員及現場(chǎng)作業(yè)人員對已停止使用七年多的廢液儲罐內是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在風(fēng)險。指揮人員兼任監護人員未正確履行監護職責。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

楊海文安全生產(chǎn)意識缺乏，違反安全操作規程。在熱切割拆除與儲罐相連的液位計法蘭時(shí)，未認識到儲罐內存在的潛在危險，導致罐內有機廢液的殘留（包括殘留液表面凝結的固體物、罐內壁的固體附著(zhù)物），隨著(zhù)溫度升高有機廢液及固體殘留物揮發(fā)的蒸氣與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇氣割火源發(fā)生爆燃，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）趙小紅作為現場(chǎng)作業(yè)負責人同時(shí)也是動(dòng)火現場(chǎng)監護人，安全生產(chǎn)意識缺乏，在現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中，未盡到現場(chǎng)安全監護的責任，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）李江飛作為崇盛公司駐廠(chǎng)負責人，具體安排拆除儲罐的相關(guān)工作，對工作交底不細，對作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底監管不到位，未對作業(yè)過(guò)程進(jìn)行有效的監管，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）崇盛公司雖對員工進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓，但在保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，教育和督促員工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，向員工告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施方面存在缺失，致使員工安全意識缺乏、違反安全操作規程，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）固廢公司相關(guān)工作人員（維修主管蘇永良、值班長(cháng)李杰、安全員龔劍），對已停止使用多年的廢液儲罐內是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，在安排工作任務(wù)、確認工作許可、批準動(dòng)火作業(yè)時(shí)對安全生產(chǎn)工作交底不細，未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動(dòng)火的風(fēng)險向崇盛公司工作人員提出明確細致的要求，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，本起事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1. 趙小紅作為現場(chǎng)作業(yè)負責人同時(shí)也是動(dòng)火現場(chǎng)監護人，安全生產(chǎn)意識缺乏，在現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中，未盡到現場(chǎng)安全監護的責任，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 楊海文為動(dòng)火作業(yè)人員，并持有《焊接與熱切割作業(yè)操作證》，安全生產(chǎn)意識缺乏，在熱切割拆除與儲罐相連的液位計法蘭時(shí)，未認識到儲罐內存在的潛在危險，違反安全操作規程，對事故發(fā)生負有直接責任。責成崇盛公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.李江飛作為崇盛公司駐廠(chǎng)負責人，具體安排拆除儲罐的相關(guān)工作，對工作交底不細，對作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底監管不到位，未對作業(yè)過(guò)程進(jìn)行有效的監管，對事故發(fā)生負有管理責任。責成崇盛公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.龔劍作為固廢公司安全員，動(dòng)火作業(yè)許可證批準人，對已停止使用多年的廢液儲罐內是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，在批準動(dòng)火作業(yè)時(shí)未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動(dòng)火的風(fēng)險向崇盛公司施工人員提出明確細致的要求，對事故發(fā)生負有管理責任。責成固廢公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.固廢公司生產(chǎn)部值班長(cháng)李杰，作為設備檢修工作票的工作許可人和動(dòng)火作業(yè)許可證的驗票人，對已停止使用多年的廢液儲罐內是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，在工作許可和動(dòng)火作業(yè)證驗票時(shí)未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動(dòng)火的風(fēng)險向崇盛公司施工人員提出明確細致的要求，對事故發(fā)生負有管理責任。責成固廢公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6.蘇永良作為固廢公司生產(chǎn)部維修主管，負責儲罐拆除，對已停止使用多年的廢液儲罐內是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動(dòng)火的風(fēng)險向崇盛公司相關(guān)人員提出明確細致的要求，安全生產(chǎn)工作交底不細，對事故發(fā)生負有管理責任。責成固廢公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

崇盛公司作為安全生產(chǎn)的責任主體，雖對員工進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓，但在保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，教育和督促員工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，向員工告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施方面存在缺失，致使員工安全意識缺乏、違反安全操作規程，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）崇盛公司要深刻吸取此次事故教訓，進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓的針對性。進(jìn)行一次從業(yè)人員遵守安全操作規程和增強安全意識的專(zhuān)題教育培訓，提高管理人員的安全管理水平，提升全體員工的安全意識及安全技能，杜絕違章行為的再次發(fā)生。

（二）崇盛公司要建立、健全并嚴格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)隱患的排查治理工作，加強對施工現場(chǎng)的安全管理。 

（三）固廢公司要深刻吸取此次事故教訓，嚴格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，針對此次事故進(jìn)一步加強對公司管理人員及全體員工的安全教育培訓，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，切實(shí)加強對在本公司內進(jìn)行施工作業(yè)的安全監管，采取有效措施，堅決防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

（三）專(zhuān)家組技術(shù)分析報告

2018年7月6日