2018年6月7日23時(shí)許，位于嘉定區華亭鎮武雙路601號的上海嘉特彈性材料有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣147萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、監察委、總工會(huì )，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海嘉特彈性材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“嘉特公司”），類(lèi)型：一人有限責任公司（自然人獨資），住所：上海市嘉定區華亭鎮武雙路601號，法定代表人：包文忠，注冊資本：人民幣50.0000萬(wàn)元整，成立日期：1989年12月7日，營(yíng)業(yè)期限1989年12月7日至2020年12月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：彈性材料及元器件加工，五金加工?！疽婪ㄐ杞?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

嘉定區華亭鎮武雙路601號場(chǎng)所內注冊了三家公司，分別是上海嘉特彈性材料有限公司、上海牙山彈簧制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“牙山公司”）、上海嘉特電子有限公司。這三家公司法定代表人都是包文忠，管理層為同一套班子，均使用牙山公司的安全生產(chǎn)規章制度。

上海嘉特彈性材料有限公司實(shí)際為武雙路601號內的一個(gè)分條車(chē)間，車(chē)間內共有2套分條設備，每套分條設備由上料機、分條機、卷料機組成。嘉特公司生產(chǎn)的鋼條專(zhuān)供給牙山公司使用。

事故發(fā)生時(shí)分條車(chē)間內只有李雪昌一人，在操作車(chē)間東側的一套分條設備進(jìn)行生產(chǎn)，車(chē)間西側的一套分條設備未開(kāi)。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年6月7日晚上23時(shí)左右，生產(chǎn)副總經(jīng)理韓軍善從外面回到廠(chǎng)里，在分條車(chē)間門(mén)口聽(tīng)到車(chē)間內機器有異常的聲音，韓軍善跑進(jìn)去查看，發(fā)現分條工李雪昌右手至肩膀處被卷在東側分條設備卷料機的收料盤(pán)上，機器還在運轉，整個(gè)人身體在收料盤(pán)外面也被帶著(zhù)一起在轉。

李雪昌6月7日當天是上晚班，工作時(shí)間從下午16時(shí)30分至晚上24時(shí)。

（二）救援情況

韓軍善發(fā)現后馬上去關(guān)閉了機器。接著(zhù)韓軍善打了“120”，然后跑到公司宿舍找到了牙山公司總經(jīng)理包俊龑?zhuān)瑑扇撕土硪粋€(gè)牙山公司聞?dòng)嵹s來(lái)的員工一起把李雪昌從收料盤(pán)上救了下來(lái)抬到一旁空地上?！?20”救護人員趕到后，確認李雪昌已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：李雪昌,男,漢族，26歲，戶(hù)籍住址：江蘇省贛榆縣黑林鎮吳山前村二隊298號。

李雪昌2013年4月11日與牙山公司簽訂勞動(dòng)合同，2014年3月20日續簽到2017年3月18日；2017年3月8日與嘉特公司簽訂勞動(dòng)合同，期限自2017年3月8日至2019年3月8日。李雪昌自2013年3月18日進(jìn)公司起一直在分條車(chē)間擔任分條工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣147萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：分條車(chē)間內有共有2套分條設備，東側一套分條設備上有生產(chǎn)中的鋼條，鋼條呈散亂狀態(tài)。東側分條設備的卷料機料盤(pán)隔板及旁邊地面上有大量血跡，現場(chǎng)有幾塊料盤(pán)隔板已經(jīng)變形損壞，現場(chǎng)有一件短袖工作服，工作服右袖下部有撕裂口，地上有一只手套，工作服及手套上都有血跡。卷料機與分條機的轉動(dòng)部位無(wú)防止人員靠近的設施,無(wú)明顯的安全警示標志。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

公安嘉定分局刑事偵查支隊出具的居民死亡確認書(shū)認定李雪昌的死亡原因為：創(chuàng )傷性休克合并顱腦損傷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

分條工李雪昌安全意識缺乏。在分條設備運行過(guò)程中，靠近卷料機料盤(pán)收料區域，不慎右手至肩膀處被卷入卷料機料盤(pán)，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）生產(chǎn)現場(chǎng)安全設施缺失。分條設備卷料機和分條機的轉動(dòng)部位無(wú)防止人員靠近的安全設施，設備上無(wú)緊急停止裝置，在有較大危險因素（卷入）的設備附近未設置明顯的安全警示標志，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全操作規程不完善。嘉特公司提供的《分條作業(yè)標準書(shū)》無(wú)安全防范措施方面的內容，沒(méi)有指出分條作業(yè)時(shí)人員站立面及其他應注意的安全事項，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）安全生產(chǎn)教育和培訓不到位、針對性不強。特別是車(chē)間及班組安全教育針對性不強，致使員工缺乏必要的安全生產(chǎn)意識，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理缺失。嘉特公司未認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，對分條崗位存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現和消除，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.分條工李雪昌，安全意識缺乏，在分條設備運行過(guò)程中，靠近卷料機料盤(pán)收料區域，不慎右手至肩膀處被卷入料盤(pán)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 生產(chǎn)副總經(jīng)理韓軍善，負責分條車(chē)間的日常管理，對分條車(chē)間員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位、針對性不強；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除分條崗位存在的事故隱患；現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成嘉特公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.物流部經(jīng)理朱海忠兼安全生產(chǎn)管理人員，雖然事故發(fā)生時(shí)生病住院，但在日常安全生產(chǎn)管理中，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位；對分條崗位安全操作規程審核不嚴；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，日常安全檢查工作組織開(kāi)展不力，未及時(shí)發(fā)現并消除分條崗位存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成嘉特公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.法定代表人包文忠，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未建立相應的機制對安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，未能保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實(shí)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。責成嘉特公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

嘉特公司未建立相應的機制對安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，未能保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實(shí)；對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位、針對性不強；生產(chǎn)現場(chǎng)安全設施缺失，在有較大危險因素的設備附近未設置明顯的安全警示標志；操作規程制定不完善；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）武雙路601號場(chǎng)所內的三家公司都要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，提高管理人員的安全生產(chǎn)管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。提高安全生產(chǎn)教育培訓的針對性，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識。

（二）武雙路601號場(chǎng)所內的三家公司都要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規章制度，重新審核并完善各崗位安全操作規程，加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，堅決杜絕違章冒險行為。

（三）武雙路601號場(chǎng)所內的三家公司都要在全公司范圍內認真開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。在分條崗位應加設安全保護裝置，設置明顯的安全警示標志，采取有效措施改進(jìn)生產(chǎn)現場(chǎng)工作環(huán)境，防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（四）武雙路601號場(chǎng)所內的三家公司要嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準，規范設置安全生產(chǎn)管理機構；進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，建立相應的機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實(shí)。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

                                                     2018年7月6日