2018年6月13日17時(shí)17分18秒，位于嘉定區江橋鎮金園四路456號4幢A區的上海軒賓汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，1人重傷。截止7月5日，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣110.7萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、監察委、總工會(huì )，并邀請區檢察院組成事故調查組，展開(kāi)事故調查工作，調查過(guò)程中聘請了市特種設備有關(guān)專(zhuān)家參與事故原因技術(shù)分析。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海軒賓汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“軒賓公司”），類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區江橋鎮金園四路456號4幢A區，法定代表人：陶俊，注冊資本：人民幣50.0000萬(wàn)元整，成立日期：2018年3月2日，營(yíng)業(yè)期限：2018年3月2日至2048年3月1日，經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)、汽車(chē)零部件銷(xiāo)售，汽車(chē)租賃（不得從事金融租賃），機動(dòng)車(chē)駕駛服務(wù)，機動(dòng)車(chē)維修，從事汽車(chē)零部件技術(shù)領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓?！疽婪ㄐ杞?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

軒賓公司由陶俊和王家建合股成立（兩人各占一半股份），主要從事汽車(chē)的維修保養，現有10名員工。軒賓公司租借了江橋鎮金園四路456號內的一間一樓廠(chǎng)房，整個(gè)公司就一個(gè)汽車(chē)維保車(chē)間，一間接待前臺和一間休息室。

（二）事故設備情況

1.汽車(chē)舉升機

（1）設備主要參數信息

汽車(chē)舉升機安裝于汽車(chē)維保車(chē)間內，用于舉升汽車(chē)。根據設備銘牌，主要參數信息如下，型號：QJY4.0-D龍門(mén)舉升機，舉升質(zhì)量：4000Kg，舉升高度：>1700mm，驅動(dòng)方式：液壓，制造單位：上海繁寶汽車(chē)保修設備有限公司，產(chǎn)品編號：4508，生產(chǎn)日期：2014年9月。

（2）汽車(chē)舉升機結構型式

事故汽車(chē)舉升機為QJY型雙缸、龍門(mén)液壓舉升機，主要結構部件包括：龍門(mén)架、雙油缸、液壓動(dòng)力單元、舉升托架、鋼索同步裝置、安全保險機構、托臂回轉角度鎖定裝置等。

根據設備《安裝使用說(shuō)明書(shū)》，托臂回轉角度鎖定裝置用于保證托臂回轉到任何需要的角度能自動(dòng)鎖緊，防止作業(yè)中車(chē)輛托盤(pán)滑脫。但是，當托架處在最下面（最低位置）時(shí)托臂能自由轉動(dòng)。

設備銘牌上的《使用須知》特別提示：“2.將汽車(chē)升10cm后檢查橡膠墊的支撐是否正確；4.應將支撐托臂支撐在汽車(chē)重心合理位置上?！?/p>

2.事故發(fā)生時(shí)舉升的車(chē)輛基本信息

型號：勞斯萊斯古思特2014款6.6T標準版，長(cháng)×寬×高5399mm×1948mm×1550mm，軸距3295mm，整備質(zhì)量2460Kg。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年6月13日早上，軒賓公司維修工劉龍、于士博在維保車(chē)間南側西面第二臺汽車(chē)舉升機位置，開(kāi)始對一輛牌號為滬K99968的勞斯萊斯古思特汽車(chē)進(jìn)行水管漏水維修。通過(guò)車(chē)間視頻監控錄像記錄，17時(shí)12分38秒，車(chē)輛停于地面，未被舉升，舉升機托臂位于汽車(chē)下方。于士博打開(kāi)車(chē)門(mén)側身進(jìn)入駕駛室。17時(shí)12分53秒，車(chē)輛發(fā)動(dòng)，尾燈亮。17時(shí)13分06秒，進(jìn)入駕駛室的于士博打開(kāi)車(chē)門(mén)側身離開(kāi)駕駛室。17時(shí)13分22秒，于士博前往汽車(chē)舉升機控制裝置位置操作舉升機。17時(shí)13分23秒，汽車(chē)被舉升小幅離地，舉升機稍作停頓。17時(shí)13分32秒，再次舉升汽車(chē)，離地約至劉龍膝蓋下高度，并停頓。17時(shí)13分43秒，汽車(chē)第三次被舉升，至17時(shí)14分27秒舉升達到預定位置。從17時(shí)13分22秒至17時(shí)14分27秒間，三次舉升動(dòng)作過(guò)程中，未見(jiàn)舉升機托臂被移動(dòng)，也未見(jiàn)檢查舉升支撐可靠性的行動(dòng)。17時(shí)16分09秒至17時(shí)16分13秒，操作舉升機的于士博前往舉升機左右兩側立柱，進(jìn)行拉動(dòng)脫鉤鋼絲的動(dòng)作。17時(shí)17分05秒，操作舉升機的于士博來(lái)到車(chē)底，與一直在發(fā)動(dòng)機艙作業(yè)的劉龍共同參與車(chē)輛清潔工作。17時(shí)17分12秒，車(chē)輛尾部開(kāi)始慢速下沉，頭部慢速翹起，劉龍和于士博在最初時(shí)間均未發(fā)覺(jué)異常。17時(shí)17分14秒，車(chē)輛頭部繼續翹起，并有略微加速跡象。17時(shí)17分15秒，劉龍和于士博發(fā)覺(jué)車(chē)輛異常移動(dòng)后，于士博鉆出車(chē)底向車(chē)輛右后尾部跑去，試圖抬起后輪；劉龍停留在車(chē)底并試圖吊住車(chē)輛左前輪阻止車(chē)輛翻轉。17時(shí)17分17秒，吊住車(chē)輛左前輪的劉龍被牽引離地，17時(shí)17分18秒，車(chē)輛翻轉后左右兩側先后離開(kāi)托臂，整體砸向地面，將前側的劉龍砸在車(chē)底，并砸中車(chē)后的于士博的腿部。

（二）救援情況

車(chē)輛砸到地面后，在車(chē)間里工作的員工都趕過(guò)來(lái)進(jìn)行救援。于士博先被救出，隨后參與救援的人員用千斤頂將車(chē)輛左前側抬升后將劉龍從車(chē)頭處拉出，陶俊隨即撥打了“120”急救電話(huà)，約17時(shí)28分左右，“120”救護車(chē)到達現場(chǎng)，將劉龍及于士博送往利群醫院搶救，劉龍在送到醫院不久就搶救無(wú)效死亡（公安部門(mén)出具的居民死亡確認書(shū)確認死亡原因為：重物壓砸致顱腦外傷及胸部閉合性損傷）；于士博后被轉送至瑞金醫院繼續救治，經(jīng)診斷為大腿骨折，無(wú)生命危險。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：劉龍，男，22歲，漢族，戶(hù)籍地址：河南省鹿邑縣馬鋪鎮完樓行政村劉莊。系軒賓公司維修工，于2018年4月進(jìn)入軒賓公司。

傷者：于士博，男，23歲，漢族，戶(hù)籍地址：河南省鹿邑縣張店鄉安李行政村張付堯47號。系軒賓公司維修工，于2018年6月進(jìn)入軒賓公司。

劉龍、于士博均與軒賓公司簽訂了勞動(dòng)合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止7月5日，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣110.7萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況及專(zhuān)家技術(shù)鑒定分析意見(jiàn)

（一）現場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生當晚現場(chǎng)可見(jiàn)：維保車(chē)間南側西面第二臺舉升機位置，地面停著(zhù)一輛號牌為滬K99968的勞斯萊斯古斯特汽車(chē)，汽車(chē)左前側底部由一臺手動(dòng)千斤頂抬起，汽車(chē)左側車(chē)身下方有損壞痕跡，車(chē)頭前方地面有一攤血跡；未見(jiàn)汽車(chē)舉升機存在明顯的結構變形和損壞，未見(jiàn)液壓回路泄露、爆管現象；汽車(chē)舉升機四個(gè)托臂離地高約1.6米，四個(gè)托臂水平方向能自由轉動(dòng)，可見(jiàn)托臂回轉未處于鎖定狀態(tài)；左后及右前托臂上的橡膠托盤(pán)保留在托臂上，左前及右后托臂上的橡膠托盤(pán)掉落在地面上。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

軒賓公司提供了維保車(chē)間監控視頻錄像。（詳見(jiàn)監控視頻錄像）

（二）專(zhuān)家技術(shù)鑒定分析意見(jiàn)

調查組聘請的專(zhuān)家于6月19日再次對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查和試驗，經(jīng)過(guò)勘查試驗和技術(shù)分析，出具了《嘉定區“6.13”汽車(chē)舉升機墜落事故技術(shù)分析報告》。內容摘錄如下：

1.事故現場(chǎng)勘查情況

（1）事故后，汽車(chē)舉升機工作高度位置保持事故時(shí)狀態(tài)未發(fā)生變化，事故中墜落的汽車(chē)被移出現場(chǎng)?，F場(chǎng)勘查，未見(jiàn)汽車(chē)舉升機存在明顯的結構變形和損壞，未見(jiàn)液壓回路泄漏、爆管現象。

（2）事故發(fā)生時(shí)舉升的車(chē)輛基本信息如下，型號：勞斯萊斯古思特2014款6.6T標準版，長(cháng)×寬×高5399mm×1948mm×1550mm，軸距3295mm，整備質(zhì)量2460Kg?？梢?jiàn)，車(chē)重未超出汽車(chē)舉升機額定舉升質(zhì)量4000Kg。

（3）車(chē)輛底盤(pán)上預制了四個(gè)用于托舉的橡膠中空長(cháng)方體支點(diǎn)，勘查發(fā)現，車(chē)輛前部?jì)芍c(diǎn)完好，右后支點(diǎn)存在部分陳舊性破損，但可以推斷非本次事故所致。左后支點(diǎn)（事故中車(chē)輛首先下沉的部位）未見(jiàn)明顯損壞，但其前側（車(chē)頭側）橡膠邊緣存在新鮮摩擦痕跡。

（4）事故后，汽車(chē)舉升機支撐托臂上對應于車(chē)輛四個(gè)托舉支點(diǎn)的四組橡膠托盤(pán)，左后和右前兩組保留在托臂上，右后和左前兩組脫離托臂后墜落地面?？辈樗慕M橡膠托盤(pán)，其支撐面未見(jiàn)明顯新鮮損傷痕跡。

2.現場(chǎng)檢查和試驗情況

（1）靜態(tài)檢查

靜態(tài)檢查表明，汽車(chē)舉升機門(mén)架和托臂未見(jiàn)明顯結構變形或損壞，托臂上四只橡膠托盤(pán)復位后，未見(jiàn)明顯高度差。當托架處在最低位置時(shí)，托臂能夠自由轉動(dòng)。

（2）空載運行試驗和裝載車(chē)輛升降運行試驗

空載運行試驗結果表明，汽車(chē)舉升機液壓系統、電氣控制系統正常，安全保險機構和托臂回轉角度鎖定裝置有效。

裝載事故發(fā)生時(shí)的汽車(chē)進(jìn)行升降運行試驗，舉升機能夠可靠舉升、制停、鎖定和下降汽車(chē)，結果表明，舉升機電氣液壓系統正常，安全保險機構和托臂回轉角度鎖定裝置有效。

（3）模擬人員進(jìn)出駕駛室試驗

將事發(fā)時(shí)舉升的汽車(chē)停放于維修工位，托臂處于最低位置且將托盤(pán)置于車(chē)輛支點(diǎn)下方，模擬人員進(jìn)出駕駛室行為。

試驗結果可見(jiàn)，由于場(chǎng)地空間限制，汽車(chē)駕駛室一側車(chē)門(mén)不能完全打開(kāi)，人員進(jìn)出時(shí)需要側身，且進(jìn)入駕駛室時(shí)必須經(jīng)過(guò)左后側的舉升機托臂，因而極有可能踩踏或者觸碰到托臂。由于在此位置托臂可以自由轉動(dòng)，可以推斷人員進(jìn)出駕駛室的行為可能導致托臂的角度產(chǎn)生變化，最終使得托臂上的托盤(pán)與汽車(chē)底盤(pán)上對應的支點(diǎn)發(fā)生位置偏離。

3.技術(shù)原因分析

（1）人員進(jìn)出駕駛室時(shí)，必須經(jīng)過(guò)左后側的舉升機托臂，且因空間限制駕駛室一側車(chē)門(mén)不能完全打開(kāi)而需側身進(jìn)入，在此過(guò)程中人員極有可能踩踏或者觸碰到舉升機托臂。由于在最低位置托臂可以自由轉動(dòng)，因而人員進(jìn)出駕駛室的行為可能導致托臂角度變化，托盤(pán)與汽車(chē)支點(diǎn)偏離。

（2）根據QJY型雙缸、龍門(mén)液壓舉升機《安裝使用說(shuō)明書(shū)》“八、操作注意事項：2.車(chē)輛受托舉的裙邊或大梁必須置于橡膠托盤(pán)中心，使其重心的位置處于支撐面積的中心處，當車(chē)輛舉升到離地面100mm時(shí)，應停止上升，然后晃動(dòng)一下車(chē)輛，檢查舉升支撐是否合理安全，舉升機運行是否正常，如果一切正常，才可舉升工作?！北O控視頻顯示，事故發(fā)生前的汽車(chē)舉升過(guò)程中，兩名維修工人均未進(jìn)行相關(guān)檢查和確認工作。

（3）監控視頻顯示車(chē)輛左后側尾部最先開(kāi)始慢速下沉，而后逐漸加速；勘查顯示車(chē)底左后支點(diǎn)橡膠邊緣存在新鮮摩擦痕跡，表明支點(diǎn)與托盤(pán)之間曾產(chǎn)生滑移摩擦，推斷該處托盤(pán)支撐并不可靠，支點(diǎn)可能僅單邊接觸。

（4）當車(chē)輛發(fā)生傾斜失穩沿軸線(xiàn)開(kāi)始發(fā)生翻轉后，兩名維修工人應對緊急突發(fā)情況的處置方式不當，自我保護意識不強，未能及時(shí)逃生，最終遭受傷害。

4.技術(shù)分析意見(jiàn)

（1）作業(yè)空間限制使得人員進(jìn)出汽車(chē)駕駛室過(guò)程中極有可能踩踏或者觸碰到汽車(chē)舉升機托臂并使其角度發(fā)生變化，導致托臂上的托盤(pán)與汽車(chē)支點(diǎn)預定的配合位置發(fā)生偏離。

（2）使用汽車(chē)舉升機舉升汽車(chē)的操作過(guò)程中，操作人員未能按照操作規程給出的操作步驟和方法進(jìn)行舉升支撐的安全檢查和確認。

（3）車(chē)輛傾斜失穩開(kāi)始發(fā)生翻轉后，兩名維修工人應對突發(fā)緊急情況的處置方式不當，自我保護意識不強，未能及時(shí)逃生，最終遭受傷害。

（詳見(jiàn)《嘉定區“6.13”汽車(chē)舉升機墜落事故技術(shù)分析報告》）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

于士博作為汽車(chē)舉升機的實(shí)際操作人員，安全意識缺乏，在使用汽車(chē)舉升機舉升車(chē)輛的操作過(guò)程中，未按照要求對舉升支撐的安全性進(jìn)行檢查和確認，致使車(chē)輛支撐不可靠，從而引發(fā)車(chē)輛翻轉墜落，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）劉龍、于世博安全意識缺乏，在車(chē)輛傾斜失穩開(kāi)始發(fā)生翻轉后，應對緊急突發(fā)情況的處置方式不當，自我保護意識不強，未及時(shí)逃離，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）軒賓公司對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位、不規范、針對性不強，致使作業(yè)人員安全意識缺乏，違反汽車(chē)舉升機操作注意事項，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）軒賓公司未建立并落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，日常安全檢查工作組織開(kāi)展不力，現場(chǎng)安全管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.軒賓公司維修工于士博，安全意識缺乏，在使用汽車(chē)舉升機舉升車(chē)輛的操作過(guò)程中，未按照要求對舉升支撐的安全性進(jìn)行檢查和確認，致使車(chē)輛支撐不可靠，從而引發(fā)車(chē)輛翻轉墜落；在車(chē)輛傾斜失穩開(kāi)始發(fā)生翻轉后，應對緊急突發(fā)情況的處置方式不當，自我保護意識不強，對事故發(fā)生負有直接責任。責成軒賓公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

2.軒賓公司維修工劉龍，安全意識缺乏，在車(chē)輛傾斜失穩開(kāi)始發(fā)生翻轉后，試圖用自身體重去平衡車(chē)輛，應對緊急突發(fā)情況的處置方式不當，自我保護意識不強，對事故發(fā)生負有責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

3.軒賓公司股東王家建，負責維修車(chē)間的日常管理，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位、不規范、針對性不強；日常安全檢查工作組織開(kāi)展不力，現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成軒賓公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.軒賓公司法定代表人陶俊，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。責成軒賓公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

軒賓公司未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度；未切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任；對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位、不規范、針對性不強，未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；存在較大危險性的崗位現場(chǎng)未張貼安全操作規程，未設置必要的安全警示、禁止標識標志；現場(chǎng)安全管理缺失，對該起事故負有主要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）軒賓公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準，建立、健全并嚴格落實(shí)公司安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理。

（二）軒賓公司要針對本起事故對作業(yè)人員開(kāi)展一次專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育培訓，提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識及緊急處置能力。要仔細審核并重新修訂《汽車(chē)舉升機安全操作規程》，增強安全培訓的針對性，使作業(yè)人員熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，增強作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺(jué)性，杜絕違章作業(yè)。

（三）軒賓公司要加強生產(chǎn)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，認真開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。要仔細評估生產(chǎn)作業(yè)的設施設備，在具有較大危險因素的作業(yè)現場(chǎng)要張貼《安全操作規程》，增加警示、禁止標識標志，防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

（三）專(zhuān)家組技術(shù)分析報告

2018年7月18日