2018年11月21日9時(shí)33分20秒，位于嘉定區外岡鎮滬宜公路6133號的上海乾瀟實(shí)業(yè)有限公司內，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失65萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、區總工會(huì )，并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海住恒建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住恒公司”），類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區菊園新區平城路390號203室，法定代表人：馮琛，注冊資本：人民幣5000.0000萬(wàn)元整，成立日期：2003年9月18日，營(yíng)業(yè)期限：2003年9月18日至2023年9月17日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程，市政工程，基礎工程，土石方工程，綠化工程，管道工程（除特種設備），水電安裝，機械設備安裝（除特種設備），建筑裝飾裝修建設工程設計施工一體化，建筑幕墻建設工程設計施工一體化，建筑材料、機械設備的銷(xiāo)售?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號：D231548351，有效期：至2021年6月21日，資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包二級，市政公用工程施工總承包二級，建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級，輸變電工程專(zhuān)業(yè)承包三級；《安全生產(chǎn)許可證》編號：（滬）JZ安許證字〔2016〕015779-02，有效期：2016年8月26日至2019年8月25日。

（二）工程概況

位于嘉定區外岡鎮滬宜公路6133號的上海乾瀟實(shí)業(yè)有限公司是住恒公司的全資子公司。

2018年11月，住恒公司對位于上海乾瀟實(shí)業(yè)有限公司內的1、2號宿舍樓進(jìn)行內部翻新裝修，主要包括水電、貼瓷磚、內墻粉刷、換門(mén)等，整個(gè)工程預計70-80萬(wàn)元（因是住恒公司自己的工程，未做造價(jià)），計劃在2018年12月底前完工。

因住恒公司沒(méi)有施工人員，由與住恒公司長(cháng)期勞務(wù)合作的陳建華安排施工人員進(jìn)行施工，材料由住恒公司自己采購。陳建華安排自己的施工人員對2號宿舍樓進(jìn)行了全部的施工及對1號宿舍樓進(jìn)行了水電、木工的施工。由于工期緊張，陳建華將1號宿舍樓貼瓷磚及內墻粉刷的施工轉包給了個(gè)人包工頭徐中虎，11月20日徐中虎帶了10余名工人到1號宿舍樓施工。

住恒公司與陳建華之間未簽訂施工合同及安全管理協(xié)議。陳建華與徐中虎之間也未簽訂轉包合同及安全管理協(xié)議。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年11月21日早6時(shí)許，荀鳳章、廉保軍、魏長(cháng)征及孔憲安開(kāi)始在住恒公司1號宿舍樓北面進(jìn)行施工材料的吊運作業(yè)。廉保軍、魏長(cháng)征在地面用勞動(dòng)車(chē)將黃沙、水泥運送到1號宿舍樓北面，再把黃沙、水泥綁好掛在吊運機的掛鉤上，荀鳳章在5樓窗口根據地面上廉保軍、魏長(cháng)征的指示操作吊運機將材料吊至4樓窗口處，孔憲安在4樓窗口徒手接吊運機吊上來(lái)的黃沙、水泥。至早上9時(shí)30分許，黃沙、水泥吊運完畢，開(kāi)始吊運地磚。9時(shí)31分37秒，吊鉤放下，廉保軍、魏長(cháng)征將第一次吊運的三包地磚綁好一起掛到吊鉤上；32分02秒，廉保軍、魏長(cháng)征作出起吊的指示；32分12秒，地磚吊起，廉保軍、魏長(cháng)征推著(zhù)勞動(dòng)車(chē)離開(kāi)；荀鳳章在5樓窗口操作吊運機吊運地磚至四樓窗口處，孔憲安在四樓窗口伸手把地磚往里面拉，并對在5樓操作吊運機的荀鳳章喊“降”，荀鳳章就操作吊運機往下降了一點(diǎn)，然后就看到地磚及孔憲安掉了下去；33分20秒，地磚及孔憲安先后從四樓窗口墜落至地面。

（二）救援情況

荀鳳章見(jiàn)孔憲安墜落至地面后立即往樓下跑并一路呼救，其他工友及正準備搬第二車(chē)地磚的廉保軍、魏長(cháng)征聽(tīng)到呼救聲后立即趕至墜落現場(chǎng)查看，看到孔憲安頭北腳南躺在地上，頭上在流血，人已經(jīng)沒(méi)有意識了，工地上工友撥打了“120”急救電話(huà)，“120”救護人員到場(chǎng)后確認孔憲安已死亡。公安部門(mén)出具的居民死亡確認書(shū)確認孔憲安死亡原因為高墜。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：孔憲安，男，漢族，51歲，戶(hù)籍住址：江蘇省阜寧縣板湖鎮邵湛村七組47號。系徐中虎帶來(lái)的施工人員。

徐中虎與孔憲安之間未簽勞動(dòng)用工合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣65萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)： 1號宿舍樓北面4樓西起第6個(gè)窗口外懸掛著(zhù)一個(gè)吊鉤，吊鉤距離4樓窗臺外側40厘米；1號宿舍樓4樓西起第6個(gè)窗口內側地面站立處鋪有黃沙，黃沙至窗臺高88厘米，無(wú)黃沙處至窗臺高105厘米；黃沙東面堆放著(zhù)水泥及數塊磚塊；1號宿舍樓5樓西起第6個(gè)窗口東側安裝了一臺申都牌多功能吊運機，型號SD-A，吊運機臂桿伸出窗外；四樓窗臺至地面高度為11.8米；死者孔憲安頭北腳南躺在地面上，其腳后有墜落后摔碎的地磚，尸體北側地面有一頂安全帽；1號宿舍樓東面的材料放置區域有事故同類(lèi)型地磚放置，每包4片、體積 600x600x45（mm）、毛重28kg。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片及監控視頻）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

孔憲安安全意識缺乏。對吊鉤上三包地磚的重量未足夠重視，未意識到存在的風(fēng)險，站在四樓窗口處的黃沙上面伸手取吊上來(lái)的地磚時(shí)操作不當，被重達84kg的地磚帶落，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)教育和培訓缺失。施工作業(yè)人員缺乏有針對性的安全教育培訓和安全交底，安全意識淡薄，安全知識缺乏，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）施工現場(chǎng)安全管理缺失。施工作業(yè)安全生產(chǎn)責任制未建立并落實(shí)，未對吊運作業(yè)制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，吊運現場(chǎng)未明確安全監護人員，現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）施工現場(chǎng)安全防護設施不到位。存在高處墜落危險的施工場(chǎng)所未設置相應的安全防護設施，作業(yè)現場(chǎng)無(wú)明顯的警告、警示、禁止標志，存在安全隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）隱患排查治理工作不到位。未認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除施工過(guò)程中存在的安全事故隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.吊裝工孔憲安，安全意識缺乏，對吊鉤上三包地磚的重量未足夠重視，未意識到存在的風(fēng)險，站在四樓窗口處的黃沙上面伸手取吊上來(lái)的地磚時(shí)操作不當，被重達84kg的地磚帶落，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.包工頭徐中虎，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，未能及時(shí)發(fā)現并消除施工現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，對存在高處墜落危險的施工場(chǎng)所未設置相應的安全防護設施，吊運現場(chǎng)未明確安全監護人員，施工現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住恒公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.現場(chǎng)負責人昌學(xué)海，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，未能及時(shí)發(fā)現并消除施工現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，對存在高處墜落危險的施工場(chǎng)所未設置相應的安全防護設施，施工現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住恒公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.包工頭陳建華，未建立并落實(shí)施工作業(yè)安全生產(chǎn)責任制，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，未組織制定吊運作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，對存在高處墜落危險的施工場(chǎng)所未設置相應的安全防護設施，施工現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住恒公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.住恒公司總經(jīng)理楊軼波，未建立并落實(shí)施工作業(yè)安全生產(chǎn)責任制，未有效督促檢查裝修施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除施工過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。責成住恒公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

住恒公司對裝修工程未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；對施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，未能保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，未能及時(shí)發(fā)現和消除施工過(guò)程中存在的事故隱患；施工作業(yè)現場(chǎng)未設置相應的安全防護設施及警告、警示、禁止標志；裝修工程安全生產(chǎn)管理制度和操作規程不健全，未向施工作業(yè)人員告知作業(yè)現場(chǎng)和工作崗位存在的危險因素、防范措施，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）住恒公司要深刻吸取事故教訓，切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理。嚴格遵守國家安全生產(chǎn)法律、法規和標準，建立、健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；要細化安全生產(chǎn)規章制度及各崗位安全操作規程，教育和督促員工嚴格執行。

（二）住恒公司要切實(shí)加強對管理人員和施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，加強現場(chǎng)安全交底，保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，落實(shí)必要的安全防護措施。

（三）住恒公司要完善施工現場(chǎng)的安全防護設施及警告、警示、禁止標志；認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，舉一反三，深入開(kāi)展事故隱患排查治理工作，加強對施工工程的全過(guò)程管理，及時(shí)發(fā)現和消除施工過(guò)程中存在的事故隱患，預防和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

                        上海住恒建設工程有限公司

                                                                                                                                                      “11.21”高處墜落一般事故調查組