2018年12月18日下午14時(shí)30分許，位于嘉定區寶塔路393號的風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、總工會(huì )、建管委，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

工程名稱(chēng)：風(fēng)荷麗景尚城六期商業(yè)項目工程；工程地點(diǎn)：嘉定區寶塔路以南、永盛路以東、風(fēng)荷麗景三期以北；工程內容：施工圖紙內的土建、安裝工程；工程立項批準文號：嘉發(fā)改備（2014）110號；開(kāi)工日期：2017年3月7日；合同金額：142748297.67元；建設單位: 上海鼎申置業(yè)發(fā)展有限公司；總包單位：南通四建集團有限公司。

（二）單位基本情況

1.總包單位：南通四建集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：南通四建），類(lèi)型：有限責任公司，住所：南通市通州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區世紀大道999號，法定代表人：俞國兵，注冊資本：50800萬(wàn)元整，成立日期：1958年04月01日，營(yíng)業(yè)期限：1958年04月01日至2029年03月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：GB1、GB2、GC2級壓力管道安裝；1級鍋爐安裝、改造；承裝（修、試）電力設施；建筑工程、機電工程、公路工程、水利水電工程、市政公用工程、鐵路工程、石油化工工程、鋼結構工程、機場(chǎng)場(chǎng)道工程、消防設施工程、建筑裝修裝飾工程、建筑機電設備安裝工程、橋梁工程、地基基礎工程、建筑幕墻工程施工；橋式起重機、門(mén)式起重機安裝、維修（均在其許可證范圍內施工、安裝、維修）；建筑科技研發(fā)；砌塊機、砼攪拌機械生產(chǎn)、維修；機電設備、建筑材料、貴金屬銷(xiāo)售；會(huì )務(wù)服務(wù)；建筑機械設備及材料租賃；投資管理及咨詢(xún)服務(wù)；承包本行業(yè)境外工程和境內國際招標工程；上述境外工程所需的設備、材料出口；對外派遣本行業(yè)工程、生產(chǎn)及服務(wù)行業(yè)的勞務(wù)人員；按國家規定在海外舉辦各類(lèi)企業(yè)。（經(jīng)營(yíng)范圍中涉及資質(zhì)的憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D132076150;資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包特級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、機場(chǎng)場(chǎng)道工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；有效期至2021年05月06日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕060027-2；有效期至2019年11月23日。

南通四建風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目項目部建立了安全生產(chǎn)管理體系，制定了安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，并向項目監理機構、建設單位進(jìn)行了備案。

2.勞務(wù)分包單位：上海知帛建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：知帛公司），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所：上海市寶山區呼蘭路545號5號樓152室F，法定代表人：蔣燕，注冊資本：人民幣1000.0000萬(wàn)元整，成立日期：2015年1月26日，營(yíng)業(yè)期限：2015年1月26日至2035年1月25日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包；鋼筋焊接（限分支機構經(jīng)營(yíng)）、摸板制作；裝飾裝潢工程；建筑工程；水電安裝；鋼筋、腳手架安裝、銷(xiāo)售；混凝土加工（限分支經(jīng)營(yíng)）、銷(xiāo)售；五金加工（限分支經(jīng)營(yíng)）、銷(xiāo)售；水性涂料銷(xiāo)售?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D231565207；資質(zhì)類(lèi)別及等級：模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分級，施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級；有效期至2022年06月12日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（滬）JZ安許證字〔2017〕080882；有效期：2017年10月19日至2020年10月18日。

3.監理單位：上海住遠建設工程監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：住遠監理公司），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資）；住所:上海市崇明縣城橋鎮東門(mén)路108號201室，法定代表人：周光人，注冊資本：人民幣1000.0000萬(wàn)元整，成立日期：1997年2月28日，營(yíng)業(yè)期限：1997年2月28日至不約定期限，經(jīng)營(yíng)范圍：建設監理（甲級）及咨詢(xún)，技術(shù)服務(wù)?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】。工程監理資質(zhì)證書(shū)編號：E131002289；資質(zhì)等級：房屋建筑工程監理甲級，市政公用工程監理甲級；有效期：至2019年07月10日。

（三）合同簽訂情況

1. 2016年11月25日，上海鼎申置業(yè)發(fā)展有限公司與南通四建簽訂了《上海市建設工程施工合同》。2017年12月21日，雙方簽訂了《安全生產(chǎn)責任協(xié)議書(shū)》。

2. 2017年10月22日，南通四建與知帛公司簽訂了《建設工程施工勞務(wù)分包合同（風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目工程）》，分包范圍：勞務(wù)分包；提供分包勞務(wù)內容：砌筑、木工、鋼筋、腳手架搭設、模板、焊接作業(yè)分包；混凝土、鈑金工程、抹灰、油漆、水暖電安裝作業(yè)分包，開(kāi)工日期：2017年10月20日，計劃完工日期：2019年10月6日，合同總價(jià)約4200萬(wàn)元。雙方同時(shí)簽訂了《建筑施工安全生產(chǎn)協(xié)議》。

3. 2016年11月25日， 上海鼎申置業(yè)發(fā)展有限公司與住遠監理公司簽訂了《建設工程委托監理合同》，項目名稱(chēng)：風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目，委托住遠監理公司對工程進(jìn)行監理，雙方暫定監理費為221萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年12月17日，知帛公司泥工負責人黃針龍安排楊德軍一組砌筑填充墻，楊德軍就安排楊超和張德勝兩人在1號樓商鋪北側的一樓和二樓砌筑填充墻，當天兩人砌好了一樓的填充墻。12月18日中午12時(shí)許，楊超和張德勝繼續在二樓外側砌筑填充墻，兩人在外墻與北面防護棚之間的腳手架上東西向搭設了三塊木跳板，站在搭設的簡(jiǎn)易跳板上分別從東西兩頭往中間砌墻，楊超由東往西砌，張德勝由西往東砌。14時(shí)許，當砌完倒數第二層磚后，楊超往東張德勝往西準備去取磚頭砌最后一層的時(shí)候，楊超突然聽(tīng)到“轟”的一聲，轉身發(fā)現張德勝已經(jīng)不在跳板上了，楊超急忙走到西側往下看，發(fā)現張德勝頭西腳東仰躺在一樓地面上，后腦勺、鼻子、耳朵都在流血。

（二）救援情況

楊超發(fā)現張德勝墜落地面后，馬上下樓查看并呼救，正在旁邊項目部會(huì )議室開(kāi)會(huì )的工地各方管理人員聽(tīng)到呼救聲出來(lái)查看，并撥打了 “120”急救電話(huà)。20分鐘后，“120”救護車(chē)趕到現場(chǎng)將張德勝送往瑞金北院搶救，在醫院搶救約半小時(shí)后，醫生宣布張德勝死亡。

公安部門(mén)出具的死亡確認書(shū)確認張德勝死亡原因為高墜。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：張德勝，男，46歲，漢族，戶(hù)籍地址：河南省信陽(yáng)市平橋區胡店鄉楊崗村郭樓組，系知帛公司泥工。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣130萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：1號樓商鋪北側搭建有防護棚；防護棚南側腳手架與1號樓商鋪一樓二樓外墻之間間隙最小處0.52米，最大處0.63米；一樓填充墻已經(jīng)砌好，二樓外側已砌筑部分填充墻；在腳手架與填充墻的間隙處搭設了3塊相連的木制跳板，木跳板連接處相疊；木跳板未做任何固定；發(fā)生事故的最西側木跳板長(cháng)3.3米，寬0.24米，跳板延伸出砌墻西側外沿0.85米；木跳板西側頂端間隙較大無(wú)任何防護設施；木跳板距離地面高度4.9米；二樓樓面北側邊緣處放著(zhù)還未砌筑的磚塊；砌墻西側外沿地面處有血跡及掉落的安全帽。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

登高砌筑作業(yè)安全措施不到位，未對木跳板實(shí)施固定，搭設的木跳板腳手架存在墜落隱患，砌筑工人高處作業(yè)未佩戴安全帶；泥工張德勝安全意識缺乏，站位不當，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，安全生產(chǎn)規章制度和操作規程未認真執行，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術(shù)交底針對性不強，致使施工作業(yè)人員在高處砌筑作業(yè)過(guò)程中未采取可靠的安全防護措施，未佩戴安全帶，是事故發(fā)生的間接原因之二

（3）工地項目部對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現場(chǎng)監督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）施工監理不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

根據事故調查取證及事故現場(chǎng)的檢查情況，事故調查組認定本起事故為一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1. 知帛公司泥工張德勝安全意識缺乏，未認真執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，登高砌筑作業(yè)未對木跳板實(shí)施固定，搭設的木跳板腳手架存在墜落隱患，高處作業(yè)未佩戴安全帶，作業(yè)時(shí)站位不當，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 知帛公司泥工楊超安全意識缺乏，未認真執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，登高砌筑作業(yè)未對木跳板實(shí)施固定，搭設的木跳板腳手架存在墜落隱患，對事故發(fā)生負有責任。責成知帛公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3. 知帛公司泥工負責人黃針龍未認真履行安全生產(chǎn)責任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術(shù)交底針對性不強，現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成知帛公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4. 知帛公司安全員鄭峰杰未認真履行安全生產(chǎn)責任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術(shù)交底針對性不強，現場(chǎng)安全監管缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成知帛公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5. 知帛公司法定代表人蔣燕，全面負責知帛公司施工現場(chǎng)工作，未嚴格落實(shí)施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)責任，現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成知帛公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6. 住遠監理公司項目安全監理周全明，施工監理不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住遠監理公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

7. 住遠監理公司項目總監田修豐，施工監理不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住遠監理公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

8. 風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目項目部現場(chǎng)安全員蔡本紅，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現場(chǎng)監督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成南通四建風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目項目部按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

9. 風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目項目副經(jīng)理彭禮國，負責項目施工生產(chǎn)任務(wù)發(fā)布，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現場(chǎng)監督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成南通四建風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目項目部按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

10.風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目項目經(jīng)理黃春勝，全面負責項目部工作，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現場(chǎng)監督檢查不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

知帛公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術(shù)交底針對性不強，未認真教育和督促作業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現并消除登高砌筑作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）知帛公司要認真吸取事故教訓，層層落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，認真履行安全生產(chǎn)管理職責；加強施工現場(chǎng)的安全管理，增強對施工現場(chǎng)安全檢查的力度和頻次，及時(shí)發(fā)現并消除施工過(guò)程中的各類(lèi)事故隱患；加強安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底的針對性，切實(shí)增強施工作業(yè)人員遵章守紀的安全意識。

（二）南通四建風(fēng)荷麗景尚城六期商辦項目項目部要深刻吸取事故教訓，嚴格履行總包單位的安全生產(chǎn)管理職責，加強對施工單位的組織管理、現場(chǎng)指導和監督檢查，認真組織開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，與分包單位在全現場(chǎng)有針對性的開(kāi)展安全培訓教育活動(dòng)，提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識。

（三）住遠監理公司要認真吸取事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律、法規和工程建設強制性標準對工程實(shí)施監理，強化監理職責，提高工程監理現場(chǎng)控制能力。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

上海知帛建筑勞務(wù)有限公司

                                                             “12.18”高處墜落一般事故調查組