2018年12月13日0時(shí)20分許，位于嘉定區安亭鎮園國路398號的上海運城制版有限公司內，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣92萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會(huì )同區公安分局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：上海運城制版有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“運城公司”），類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳與境內合資），住所：上海市嘉定區安亭鎮上海國際汽車(chē)零部件配套工業(yè)園區園國路398號，法定代表人：李春虎，注冊資本：人民幣6210.0000萬(wàn)元整，成立日期：1993年11月29日，營(yíng)業(yè)期限：1993年11月29日至2043年11月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)各類(lèi)軟包裝凹印輥筒，銷(xiāo)售本公司自產(chǎn)產(chǎn)品及提供售后服務(wù)?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

運城公司建立了安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，于2016年3月取得了《安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)（輕工）》證書(shū)，證書(shū)編號：AQBⅡQG（滬）201500063。

（二）事故設備情況

運城公司機加自動(dòng)線(xiàn)于2013年引進(jìn)，是對印刷用的鋼輥從粗加工、精加工、研磨、打號一條線(xiàn)完成。機加自動(dòng)線(xiàn)由一臺上料機、一臺雙頭鏜床、四臺數控車(chē)床，一臺動(dòng)平衡機、四臺研磨機、一臺打號機、一臺下料機、兩臺自動(dòng)機械手臂以及自動(dòng)機械手臂輸送帶組成，由一個(gè)中控控制。機加自動(dòng)線(xiàn)由兩名工人操作，一個(gè)負責自動(dòng)線(xiàn)前半段的車(chē)床，一個(gè)負責后半段的研磨打號。發(fā)生事故的區域是機加自動(dòng)線(xiàn)西側前半段的3號數控車(chē)床。正常情況下，操作工如要進(jìn)入機加自動(dòng)線(xiàn)工作區域，必須從機加自動(dòng)線(xiàn)的安全門(mén)進(jìn)入，打開(kāi)前半段的三扇安全門(mén)中的任何一扇，前半段的自動(dòng)機械手臂會(huì )停止運行；打開(kāi)后半段兩扇安全門(mén)中的任何一扇，后半段的自動(dòng)機械手臂會(huì )停止運行。

運城公司制定有《機加自動(dòng)線(xiàn)安全操作規程》及《機加自動(dòng)線(xiàn)操作指導書(shū)》，運城公司提供了2018年10月19日對員工進(jìn)行機加自動(dòng)線(xiàn)安全培訓的簽到記錄。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年12月13日00時(shí)20分許，運城公司機加自動(dòng)線(xiàn)后半段操作工候萬(wàn)江在動(dòng)平衡崗位聽(tīng)到身后兩聲慘叫，馬上轉身往自動(dòng)線(xiàn)里面查看，發(fā)現前半段操作工徐新波被自動(dòng)機械手臂夾在3號數控機床里面，徐新波的肩膀被夾在機械手臂的鋼爪與正在加工的鋼輥之間，自動(dòng)線(xiàn)故障報警，數控機床和自動(dòng)機械手臂都停止了工作。

（二）救援情況

侯萬(wàn)江馬上喊來(lái)了班長(cháng)員左平，員左平看到后想去操作自動(dòng)機械手臂控制面板把機械手臂抬起來(lái)，因自動(dòng)線(xiàn)已經(jīng)故障報警，操作控制面板不能控制機械手臂，員左平叫來(lái)了機修工楊丙午，與聞聲趕來(lái)的調度張曉彬一起拆卸了自動(dòng)機械手臂鋼爪上的螺絲，把徐新波救了下來(lái)。同時(shí)，車(chē)間另一調度邱惠霞撥打了“120”急救電話(huà)，“120”救護人員趕到后在現場(chǎng)搶救了約半個(gè)小時(shí)，徐新波恢復了一點(diǎn)心跳，然后被送往安亭醫院繼續救治，12月13日1時(shí)30許，徐新波因搶救無(wú)效死亡。

上海市嘉定區安亭醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》確認徐新波死亡原因為“胸部擠壓傷”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐新波，男，24歲，漢族，戶(hù)籍住址：山西省萬(wàn)榮縣裴莊鄉南埝村179號。系運城公司機加自動(dòng)線(xiàn)操作工。

徐新波與上海任仕達人才服務(wù)有限公司簽訂有《勞動(dòng)合同》，合同期限自2015年5月1日起至2022年4月30日止，被派遣至運城公司工作。

運城公司與上海任仕達人才服務(wù)有限公司簽訂了《外包服務(wù)協(xié)議》。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣92萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：機加自動(dòng)線(xiàn)前半段自動(dòng)機械手臂伸在3號數控機床內，機械手臂鋼爪下端的螺絲已被拆掉，3號數控機床內有一根正在加工的鋼輥。3號數控機床內靠近外側邊緣有一把吹掃用的氣槍?zhuān)瑲鈽屩車(chē)星邢骱蟮蔫F屑。3號數控機床邊上有一個(gè)工具箱。機加自動(dòng)線(xiàn)周?chē)b有隔離柵欄，但在上料倉、下料倉及動(dòng)平衡測試區域均有空隙可進(jìn)入自動(dòng)線(xiàn)。隔離柵欄上共裝有5扇安全門(mén)，前半段有3扇，后半段有2扇；機加自動(dòng)線(xiàn)的前半段與后半段之間無(wú)隔離設施。隔離柵欄上張掛有“非工作人員禁止入內”的禁止標牌。機加自動(dòng)線(xiàn)東側的墻壁上張貼有機加自動(dòng)線(xiàn)《安全操作注意事項》，《安全操作注意事項》上顯示：“自動(dòng)線(xiàn)正常運行期間禁止非工作人員進(jìn)入生產(chǎn)線(xiàn)內部，進(jìn)入生產(chǎn)線(xiàn)維護設備、更換刀具、更換砂輪必須經(jīng)過(guò)安全門(mén)進(jìn)出，佩戴安全帽、不可攀爬、不可通過(guò)上下料倉處、不可通過(guò)護欄縫隙進(jìn)入。通過(guò)安全門(mén)進(jìn)入生產(chǎn)線(xiàn)后，并確保安全鎖已斷開(kāi)?！保ㄔ斠?jiàn)事故現場(chǎng)照片）

事故發(fā)生后，自動(dòng)機械手臂的生產(chǎn)廠(chǎng)商沈陽(yáng)新松機器人自動(dòng)化股份有限公司對發(fā)生事故的機加自動(dòng)線(xiàn)的安全門(mén)信號、系統急停、自動(dòng)機械手臂、外部軸滑臺的安全功能現狀進(jìn)行了復檢，檢測結果均為正常，符合原設計的安全要求。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

徐新波安全意識缺乏，違反《機加自動(dòng)線(xiàn)安全操作規程》的相關(guān)規定。在機加自動(dòng)線(xiàn)正常運行期間，未通過(guò)安全門(mén)進(jìn)入自動(dòng)線(xiàn)，未意識到潛在的危險，進(jìn)入到正在運行的自動(dòng)機械手臂工作范圍內，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）教育和督促員工執行安全操作規程工作不到位。運城公司教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位，致使員工缺乏必要的安全意識，違反安全操作規定，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）工作場(chǎng)所安全設施存在缺陷。機加自動(dòng)線(xiàn)周?chē)m裝有隔離柵欄，隔離柵欄上裝有5扇安全門(mén)，但在上料倉、下料倉及動(dòng)平衡測試區域均有空隙可進(jìn)入自動(dòng)線(xiàn)，且自動(dòng)線(xiàn)的前半段與后半段之間無(wú)隔離設施，安全防護隔離設置不合理，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）崗位安全操作規程不完善。運城公司雖制定有《機加自動(dòng)線(xiàn)安全操作規程》及《機加自動(dòng)線(xiàn)操作指導書(shū)》，但安全操作基本注意事項、現場(chǎng)禁止標識描述不精確，致使員工未能意識到崗位潛在的危險，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底。運城公司未認真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責任，對生產(chǎn)現場(chǎng)存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.運城公司機加自動(dòng)線(xiàn)操作工徐新波，安全意識缺乏，違反《機加自動(dòng)線(xiàn)安全操作規程》的相關(guān)規定。在機加自動(dòng)線(xiàn)正常運行期間，未通過(guò)安全門(mén)進(jìn)入自動(dòng)線(xiàn)，未意識到潛在的危險，進(jìn)入到正在運行的自動(dòng)機械手臂工作范圍內，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.運城公司機加工車(chē)間C班班長(cháng)員左平，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對班組安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除班組存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.運城公司機加工車(chē)間車(chē)間主任馮志國，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對工作場(chǎng)所安全設施存在缺陷未及時(shí)改善；對車(chē)間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除車(chē)間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.運城公司生產(chǎn)經(jīng)理景曉偉，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對工作場(chǎng)所安全設施存在缺陷未及時(shí)改善；對車(chē)間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除車(chē)間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.運城公司安全員鄭旭平，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作組織開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除存在的事故隱患；對《安全操作規程》、現場(chǎng)禁止標識等審核不嚴，對事故發(fā)生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6.運城公司項目安全員高攀，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作組織開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除存在的事故隱患；對《安全操作規程》、現場(chǎng)禁止標識等審核不嚴，對事故發(fā)生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

7.運城公司總經(jīng)理淮毅軍，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對工作場(chǎng)所安全設施存在缺陷未及時(shí)改善；對車(chē)間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除車(chē)間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。責成運城公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

運城公司教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位，致使員工安全意識缺乏；工作場(chǎng)所安全設施存在缺陷；未認真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理主體責任；《安全操作規程》及現場(chǎng)禁止標識等制訂不完善，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）運城公司要深刻吸取本次事故教訓，進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，重新審核并完善各崗位《安全操作規程》，進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)培訓的針對性。要針對此次事故，對全體員工進(jìn)行一次遵守安全規程和增強安全意識的專(zhuān)題培訓，切實(shí)提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（二）運城公司要進(jìn)一步加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，堅決杜絕違章行為。

（三）運城公司要在全公司范圍內認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，仔細評估工作場(chǎng)所的安全設施設置、設備布置狀況，完善警示、禁止標識標志，采取有效措施改進(jìn)生產(chǎn)現場(chǎng)硬件條件，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患，防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場(chǎng)照片

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                                                                                                                                            “12.13”機械傷害一般事故調查組