2019年5月10日5時(shí)58分許，位于嘉定區南翔鎮昌翔路158號的南亞新材料科技股份有限公司三廠(chǎng)上膠車(chē)間內，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：南亞新材料科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“南亞公司”），類(lèi)型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區南翔鎮昌翔路158號，法定代表人：包秀銀，注冊資本：人民幣17580.0000萬(wàn)元整，成立日期：2000年6月27日，營(yíng)業(yè)期限：2000年6月27日至不約定期限，經(jīng)營(yíng)范圍：從事新材料科技領(lǐng)域、印制電路板領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢(xún)，研發(fā)、制作、銷(xiāo)售覆銅箔板和粘接片，從事貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

南亞公司建立了安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度，制訂了《安全生產(chǎn)操作管理規范》，提供了《三級安全教育記錄卡》等員工安全教育培訓記錄、《員工安全生產(chǎn)承諾書(shū)》、《設備保養記錄表》等。

南亞公司三廠(chǎng)上膠車(chē)間的工作內容是對玻纖布上膠制成PP板后進(jìn)行裁切，并通過(guò)運送棧板將裁切完成的PP板運送到下一道工序。

（二）事故設備情況

南亞公司8號上膠機，有上膠機、裁切堆疊機兩個(gè)部分。事故發(fā)生在裁切堆疊機部分（制造商：昆山市永之裕機電設備有限公司），由裁切機、升降平臺及進(jìn)出棧板平臺及控制面板組成。升降平臺上各有兩組光柵，垂直方向的兩組用來(lái)控制升降平臺的工作高度及上限高度；水平方向的兩組光柵用來(lái)控制空棧板進(jìn)入升降平臺。升降平臺、進(jìn)出棧板平臺均裝有滾輪，由電機驅動(dòng)，升降平臺的垂直運動(dòng)由油壓控制。

事故發(fā)生后，根據南亞公司提供的設備使用情況報告顯示，8號裁切堆疊機在事故發(fā)生前均按保養計劃維護保養，設備完好，運行狀況良好。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2019年5月10日5時(shí)57分37秒，南亞公司三廠(chǎng)上膠車(chē)間內，8號上膠機掌機周憲杰站在裁切機操作平臺邊將滿(mǎn)載一棧板的PP板運送出升降平臺后，發(fā)現新進(jìn)入升降平臺的空棧板發(fā)生偏移；5時(shí)58分05秒，周憲杰進(jìn)入正在工作中的升降平臺用手去扶正棧板的位置；5時(shí)58分06秒，升降平臺開(kāi)始上升，周憲杰人趴在升降平臺上并向7號機掌機陳超呼救；5時(shí)58分22秒，升降平臺到達設定高度并停止上升。

（二）救援情況

陳超發(fā)現周憲杰被夾在8號裁切機與升降平臺中間后，立即喊來(lái)了同一班組的劉濤、王炳山、李正雄等人，與聞聲趕來(lái)的車(chē)間其他工人一起想把裁切機移開(kāi)將周憲杰救出來(lái)，在嘗試未果后喊來(lái)了工程部人員拆除機器的底角螺絲，6時(shí)54分，在“119”消防救援隊員及南亞公司員工的合力下，將裁切機移開(kāi)，把周憲杰救出，趕到的“120”救護人員隨即對周憲杰進(jìn)行現場(chǎng)施救，確認周憲杰已經(jīng)死亡。公安部門(mén)出具的居民死亡確認書(shū)認定周憲杰死亡原因為“創(chuàng )傷性休克伴機械性窒息”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：周憲杰，男，漢族，30歲，戶(hù)籍住址：湖南省澧縣復興廠(chǎng)鎮桃花園社區居民委員會(huì )3組，系南亞公司三廠(chǎng)上膠車(chē)間8號上膠機掌機。

周憲杰與南亞公司于2018年3月26日簽訂《勞動(dòng)合同》，合同期限從2018年3月26日起至2021年3月25日止。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣130萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：上膠車(chē)間的西南側是8號裁切堆疊機，裁切堆疊機的進(jìn)棧板平臺已被拆開(kāi)，升降平臺上有一塊位置偏移的棧板（棧板長(cháng)2.25米，寬1.28米，厚 0.1米，重量200-300公斤），升降平臺上升高度與裁切機輸送平臺平行。升降平臺距南側進(jìn)棧板平臺1米處的地面及升降平臺上留有血跡，地面有一只鞋子。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片及監控視頻錄像）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

周憲杰缺乏必要的安全意識，違反公司《常規安全操作規范》，在機器處于自動(dòng)擋位且未關(guān)閉機器的情況下進(jìn)入機器內部調整棧板，隨著(zhù)棧板到位，升降平臺被感應后自動(dòng)上升，周憲杰被卡在升降平臺與裁切段機架之間，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）對員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位、針對性不強。致使員工缺乏必要的安全意識，違反南亞公司《常規安全操作規范》，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全生產(chǎn)操作規程制訂不細。南亞公司雖制訂有《安全生產(chǎn)操作管理規范》及《P片裁切機作業(yè)規范（三廠(chǎng)）》，但對棧板輸送過(guò)程中發(fā)生異常的處置，未制定明確、具體、細致的安全操作規定，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）現場(chǎng)設備安全防護設施不到位。升降平臺與裁切機外圍無(wú)有效的安全防護措施，無(wú)明顯的警示、警告標志，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底。對生產(chǎn)現場(chǎng)棧板輸送過(guò)程發(fā)生異常情況的處置中存在的事故隱患未及時(shí)發(fā)現和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）周憲杰缺乏必要的安全意識，違反公司《常規安全操作規范》，在機器處于自動(dòng)擋位且未關(guān)閉機器的情況下進(jìn)入機器內部調整棧板，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）南亞公司上膠車(chē)間班組長(cháng)李正雄、上膠車(chē)間主管姚飛，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，對生產(chǎn)現場(chǎng)棧板輸送過(guò)程發(fā)生異常情況的處置中存在的事故隱患、現場(chǎng)設備安全防護設施不到位的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和消除，對事故發(fā)生負有管理責任。責成南亞公司按照公司內部相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（三）南亞公司安全員姚紅亮、環(huán)安工程師郭慶峰、環(huán)安主管林國祥，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對安全操作規程審核不嚴；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成南亞公司按照公司內部相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（四）南亞公司三廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)肖天輝、總經(jīng)辦主任孫軍寧，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對安全操作規程審核不嚴；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成南亞公司按照公司內部相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（五）南亞公司副總經(jīng)理胡光明，作為公司生產(chǎn)負責人，組織制定安全生產(chǎn)操作規程不細致；教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）南亞公司要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步完善對員工的安全生產(chǎn)培訓教育工作，要針對此次事故開(kāi)展專(zhuān)題的安全教育，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識，增強員工自我保護意識和危險預知能力，切實(shí)提高全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（二）南亞公司要加強并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，進(jìn)一步完善崗位安全生產(chǎn)操作規程，特別對上膠機崗位要重新制定具體細致的安全操作規程并加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，采取有效措施嚴格督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，堅決杜絕違章行為。

（三）南亞公司要在全公司范圍內認真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，舉一反三，深入開(kāi)展事故隱患排查治理工作。對無(wú)有效的安全防護措施、無(wú)明顯的警示標志的事故隱患，要認真進(jìn)行整改；對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中的違章行為，要采取有效的管理措施及時(shí)發(fā)現并消除，防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

2019年6月27日