2019年5月15日凌晨4時(shí)許，位于嘉定工業(yè)區瀝紅路146號的上海桂馭環(huán)?？萍加邢薰?，發(fā)生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失110萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、區總工會(huì )，并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海桂馭環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“桂馭公司”），類(lèi)型：一人有限責任公司（自然人獨資），注冊住所：上海市嘉定區封周路655號14幢201室J224，法定代表人：楊勇，注冊資本：人民幣500.0000萬(wàn)元整，成立日期：2016年6月30日，營(yíng)業(yè)期限：2016年6月30日至2046年6月29日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事環(huán)保技術(shù)領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉讓、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)，金屬材料、金屬制品、機械設備及配件、建材、裝飾裝修材料、環(huán)保設備的銷(xiāo)售，建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，土方工程，環(huán)保建設工程專(zhuān)業(yè)施工，風(fēng)景園林建設工程專(zhuān)項設計，綠化工程，機械設備租賃（不得從事金融租賃），企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)策劃，保潔服務(wù)，裝卸服務(wù)，貨物運輸代理，企業(yè)管理咨詢(xún)，市場(chǎng)信息咨詢(xún)與調查（不得從事社會(huì )調查、社會(huì )調研、民意調查、民意測驗）?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

桂馭公司在瀝紅路146號場(chǎng)所主要從事垃圾焚燒后的爐渣處理，目前共有員工18名，建立了簡(jiǎn)單的《安全生產(chǎn)規章制度》、《沉淀池崗位規程》等相關(guān)管理制度。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2019年5月15日凌晨4時(shí)許，馬玉鎖與尉年年在對沉淀池進(jìn)行清理，尉年年站在2號沉淀池的西側邊沿上用水管沖池子里的泡沫，馬玉鎖在沉淀池南側地面的水泵旁用抽水泵抽污水，馬玉鎖轉頭看向沉淀池，發(fā)現尉年年不見(jiàn)了，馬玉鎖懷疑尉年年跌入沉淀池中，忙喊來(lái)同事，最后在沉淀池中打撈到了尉年年。

（二）救援情況

馬玉鎖發(fā)現尉年年不見(jiàn)后，第一反應是尉年年掉到池子里了，馬玉鎖馬上喊來(lái)了同事郭中玉和楊偉禮來(lái)幫忙，楊偉禮抓著(zhù)沖池子的水管下到了沉淀池里面找人，找了約10分鐘后，楊偉禮找到了在水池里的尉年年，馬玉鎖和其他趕來(lái)的同事一起把尉年年打撈了上來(lái)，副總經(jīng)理王攀登撥打了“110”、“120”呼救， “120”急救醫生到場(chǎng)后，現場(chǎng)診斷尉年年已經(jīng)死亡。

公安部門(mén)出具的《居民死亡確認書(shū)》確認尉年年死亡原因為“溺死”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：尉年年，男，26歲，漢族，戶(hù)籍住址：山西省洪洞縣蘇堡鎮東尹壁村392號。

尉年年2018年進(jìn)入桂馭公司工作，后離開(kāi)，事發(fā)前三天重新回到桂馭公司工作，系桂馭公司沉淀池清理工，尉年年與桂馭公司未簽訂勞動(dòng)合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣110萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：桂馭公司廠(chǎng)房東北角室外有4個(gè)相連的沉淀池，沉淀池主要對廠(chǎng)房?jì)葯C床排出的含泥廢水進(jìn)行沉淀循環(huán)，每個(gè)沉淀池50m3，6.25m×4m×2m；沉淀池邊沿設有高約1米的簡(jiǎn)單護欄；沉淀池南北兩側裝有照明燈；2號池內盛滿(mǎn)了廢水及泡沫；2號池中間有一個(gè)水泵（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

沉淀池邊緣濕滑，尉年年缺乏安全意識，站在沉淀池邊沿沖洗沉淀池時(shí)未使用必要的安全防護用品，失足墜落至沉淀池內，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）現場(chǎng)安全管理缺失，未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，從而采取必要的防范措施，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓缺失，未能使作業(yè)人員認識到工作中的潛在危險，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）未落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未對作業(yè)崗位制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）桂馭公司沉淀池清洗工尉年年缺乏安全意識，站在沉淀池邊沿沖洗沉淀池時(shí)未使用必要的安全防護用品，失足墜落至沉淀池，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）桂馭公司車(chē)間機修工楊偉禮，負責車(chē)間的日常工作，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓缺失，未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，現場(chǎng)安全管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成桂馭公司公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（三）桂馭公司副總經(jīng)理王攀登，負責管理公司的日常工作，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓缺失，未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，現場(chǎng)安全管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成桂馭公司公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（四）桂馭公司總經(jīng)理楊勇，作為公司第一負責人，未建立、健全并嚴格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制；組織制定的本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不健全且未嚴格落實(shí)；未認真實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）桂馭公司要深刻吸取本次事故教訓，在全公司范圍內認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，仔細評估工作場(chǎng)所的安全設施設置、設備布置狀況，完善警示、禁止標識標志，采取有效措施改進(jìn)生產(chǎn)現場(chǎng)硬件條件，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。

（二）桂馭公司要制定并完善各崗位《安全操作規程》，認真落實(shí)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)培訓的針對性。要針對此次事故，對全體員工進(jìn)行一次遵守安全規程和增強安全意識的專(zhuān)題培訓，切實(shí)提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（三）桂馭公司要嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準，規范設置安全生產(chǎn)管理機構，建立、健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理，防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

2019年6月27日