2019年5月9日5時(shí)20分許，位于嘉定區外岡鎮恒樂(lè )路258號的上海綠強新材料有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣116.26萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組，展開(kāi)事故調查工作，調查過(guò)程中聘請了上海市安全生產(chǎn)科學(xué)研究所的有關(guān)專(zhuān)家參與事故原因技術(shù)分析。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海綠強新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“綠強公司”），公司類(lèi)型：有限責任公司（國有控股），注冊地址：嘉定區外岡鎮恒樂(lè )路258號，法定代表人：王鵬飛，注冊資本：人民幣2544.0000萬(wàn)元整，成立日期：2004年5月13日，營(yíng)業(yè)期限：2004年5月13日至2024年5月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：顆粒狀分子篩、催化劑（除危險化學(xué)品）、塊狀分子篩的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)，化工產(chǎn)品（除危險化學(xué)品、監控化學(xué)品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品）、化工設備、儀表的銷(xiāo)售?！疽婪ㄐ杞?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

綠強公司建立了安全生產(chǎn)責任制和安全管理規章制度，于2018年5月3日取得了《安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)證書(shū)》，證書(shū)編號：滬AQBQGⅡ201800188。綠強公司提供了《現場(chǎng)安全隱患排查記錄表》、《三級教育培訓卡》等員工安全培訓記錄、設備維修保養記錄、操作記錄等。

綠強公司與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂有《外包服務(wù)合同》，綠強公司車(chē)間大部分員工與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂勞動(dòng)合同，由上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司派駐到綠強公司工作。

（二）事故設備情況

事故設備為S220H碾壓條機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“碾壓機”），位于條形生產(chǎn)線(xiàn)二層平臺上，制造單位：山東淄博海昌機械有限公司，型號：S220H。碾壓機主要是供粉料成型用，用于陶瓷、耐火材料、水泥等行業(yè)。其工作原理：通過(guò)碾輪碾壓、揉搓作用，使水分、粉料和其它附加物混勻。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月9日5時(shí)許，碾壓機操作工肖新橋操作的3號碾壓機發(fā)生故障停止工作，肖新橋憑著(zhù)平時(shí)的工作經(jīng)驗，覺(jué)得是碾壓機里面被料卡住了，肖新橋先去摁了碾壓機電氣控制箱面板上的3號碾壓機關(guān)閉按鈕，然后叫了擠條工張艮永一起把3號碾壓機的蓋子打開(kāi)，打開(kāi)蓋子后張艮永離開(kāi)。肖新橋又叫來(lái)了放料工王冬團，然后肖新橋帶了把鐵鍬爬進(jìn)3號碾壓機里面清理料，王東團在碾壓機外面接著(zhù)肖新橋挖出的料放到旁邊另外一臺碾壓機內。肖新橋清理了有十幾分鐘，這時(shí)張艮永來(lái)到二層平臺，看到肖新橋干的滿(mǎn)頭大汗，就跟肖新橋說(shuō)“老兄，你出來(lái)，我幫你干”。張艮永進(jìn)入3號碾壓機后，肖新橋就下了二層平臺去喝水，當肖新橋喝完水剛走到碾壓機平臺上時(shí)就發(fā)現3號碾壓機里面的碾輪轉動(dòng)了，張艮永被擠壓在碾壓機內。

（二）應急救援情況

肖新橋發(fā)現3號碾壓機碾輪轉動(dòng)后，急忙跑到碾壓機電氣控制箱處摁了3號碾壓機的關(guān)閉按鈕，然后和王冬團上前查看，發(fā)現張艮永整個(gè)人呈倒立狀，上半身被卡在碾輪和邊緣的縫隙里，肖新橋、王冬團進(jìn)入碾壓機里面想把張艮永救出來(lái)，但未成功，王冬團就到車(chē)間外面呼救，副班長(cháng)田德海和其他員工趕到后也無(wú)法救出張艮永，期間有人撥打了“120”、“110”、“119”求救，“119”消防救援人員趕到后破拆了3號碾壓機才將張艮永救出。經(jīng) “120”急救人員現場(chǎng)確認，張艮永已經(jīng)死亡。

公安部門(mén)出具的《居民死亡確認書(shū)》認定張艮永死亡原因為“顱腦損傷合并機械性窒息”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：張艮永，男， 40歲，漢族，戶(hù)籍地址：山東省冠縣東古城鎮后辛莊村183號，系綠強公司條形生產(chǎn)線(xiàn)擠條工。

張艮永2018年6月4日進(jìn)入綠強公司，2018年6月22日與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂《勞動(dòng)合同》，合同期限至2020年6月3日，一直在綠強公司擔任擠條工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣116.26萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查及專(zhuān)家技術(shù)鑒定分析情況

（一）事故現場(chǎng)情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：條形生產(chǎn)線(xiàn)碾壓機位于二層平臺上，現場(chǎng)共有3臺碾壓機，發(fā)生事故的為3號碾壓機。碾壓機由平臺北側的電氣控制箱控制，3臺碾壓機共用一個(gè)電氣控制箱，電氣控制箱面板上分別有3臺碾壓機的控制按鈕。3號碾壓機內碾輪和物料上留有血跡，碾壓機內有一把鐵鍬。平臺樓梯下1樓地面留有帶血的衣物。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

（二）專(zhuān)家檢查和試驗情況

1.事故設備檢查情況

碾壓機通過(guò)變頻器驅動(dòng)，變頻器位于一層的配電柜內，變頻器為三菱通用變頻器，型號：FR-A740-22K-CHT。變頻器主電路電源由正泰NM1系列3極塑殼斷路器直接控制。

變頻器控制電路通過(guò)繼電器系統控制，繼電器位于二層碾壓機平臺電氣控制箱內，控制箱進(jìn)線(xiàn)側接小型斷路器，繼電器為正泰小型中間繼電器，型號JZX-22F(D)/4Z，繼電器的啟動(dòng)、停止按鈕為正泰BE101常開(kāi)接觸組（帶燈）和BE102常閉接觸組（帶燈），。

經(jīng)綠強公司電工現場(chǎng)演示，變頻器設置為外部運行模式（繼電器系統控制變頻器STF/SD的入、切來(lái)運行或停止變頻器）情況下，操作二層碾壓機平臺電氣控制箱上3號碾壓機的啟動(dòng)、停止按鈕，可正常啟停碾壓機，且按鈕動(dòng)作狀態(tài)顯示正常。

2. 事故設備檢查情況分析

（1）主電路變頻器輸入側未安裝電磁接觸器——根據《三菱通用變頻器使用手冊》規定，FR-A740-22K-CHT變頻器在輸入側不連接電抗器的情況下，應有S-N35規格以上的輸入側電磁接觸器作為外圍設備。電磁接觸器可以用于防止因失電導致變頻器停止、復電后自動(dòng)再啟動(dòng)而引起事故的情況；或檢修設備時(shí)切斷變頻器電源等場(chǎng)合。

（2）控制回路干擾可能導致錯誤動(dòng)作的發(fā)生——繼電器至變頻器STF/SD的控制回路接線(xiàn)采用普通導線(xiàn)，當外部控制指令信號通過(guò)開(kāi)關(guān)信號回路導入變頻器，回路導線(xiàn)與周?chē)姎饣芈返撵o電容耦合、周?chē)姎饣芈樊a(chǎn)生的磁通變化在控制導線(xiàn)中的感應電勢等都對變頻器工作產(chǎn)生干擾。

（3）變頻器配電柜未鎖閉——通過(guò)操作變頻器面板上PU/EXT，可以將變頻器從端子實(shí)施啟動(dòng)停止操作（外部運行模式）調整為從控制面板運行模式（PU模式），即可以在變頻器面板啟動(dòng)停止變頻器。

（三）專(zhuān)家分析意見(jiàn)

專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、現場(chǎng)試驗、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、進(jìn)行技術(shù)分析，得出如下分析意見(jiàn)：

1.設備管理不到位。未嚴格按照《三菱通用變頻器使用手冊》規定，在變頻器主電路中配備防止意外啟動(dòng)的斷開(kāi)器件、在控制電路中采取有效措施消除對變頻器運行時(shí)的干擾。

2.現場(chǎng)管理不到位。經(jīng)現場(chǎng)了解，綠強公司工作人員進(jìn)入碾壓機內清理殘物是一種常態(tài)的現象，工作人員未嚴格執行相關(guān)設備作業(yè)規程（確認主電路電源斷開(kāi)后才能進(jìn)入碾壓機內工作）；相關(guān)設備管理人員未能及時(shí)識別在用的變頻器系統存在的缺陷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

通過(guò)繼電器系統停止變頻器工作失效，失效原因為變頻器主電路未配備防止意外啟動(dòng)的斷開(kāi)器件（如電磁接觸器），同時(shí)變頻器控制回路干擾引起變頻器的誤動(dòng)作。工作人員在未斷開(kāi)變頻器主電路電源并放置相應的警示標志（如禁止合閘）的情況，擅自進(jìn)入碾壓機內工作，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）教育和督促員工執行安全操作規程工作不到位，致使員工缺乏必要的安全意識，違反安全操作規定，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）工作場(chǎng)所安全設施存在缺陷，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）崗位安全操作規程不完善，對存在設備突然啟動(dòng)危險的工作安全管理措施不到位，致使員工未能意識到崗位潛在的危險，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，對生產(chǎn)現場(chǎng)存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，本起事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）綠強公司碾壓機操作工肖新橋，未意識到潛在的危險，安全意識缺乏，違反安全操作規定，在未斷開(kāi)變頻器主電路電源并放置相應的警示標志（如禁止合閘）的情況，擅自進(jìn)入碾壓機內進(jìn)行清料工作，對事故發(fā)生負有責任。責成綠強公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）綠強公司培燒磚窯車(chē)間副班長(cháng)田德海，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對班組安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除班組存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成綠強公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（三） 綠強公司培燒磚窯車(chē)間班長(cháng)應國付（車(chē)間負責人），教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對工作場(chǎng)所安全設施存在缺陷未及時(shí)改善；對車(chē)間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除車(chē)間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成綠強公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（四） 綠強公司人事梅金暴，兼職安全生產(chǎn)管理人員，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；對《安全操作規程》、現場(chǎng)禁止標識等審核不嚴；對存在設備突然啟動(dòng)危險的工作安全管理措施不到位；對車(chē)間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除車(chē)間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成綠強公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（五） 綠強公司副總經(jīng)理李豫晨，全面負責公司安全生產(chǎn)工作，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作組織開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除存在的事故隱患；對《安全操作規程》、現場(chǎng)禁止標識等審核不嚴；對存在設備突然啟動(dòng)危險的工作安全管理措施不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）綠強公司要深刻吸取本次事故教訓，進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，重新審核并完善各崗位《安全操作規程》，進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)培訓的針對性。要針對此次事故，對全體員工進(jìn)行一次遵守安全規程和增強安全意識的專(zhuān)題培訓，切實(shí)提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（二）綠強公司要進(jìn)一步加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，特別對存在設備突然啟動(dòng)危險的工作要采取切實(shí)有效的安全管理措施；要督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，堅決杜絕違章行為。

（三）綠強公司要按照專(zhuān)家組出具的《技術(shù)分析報告》的整改建議，仔細評估工作場(chǎng)所的設施、設備及電氣控制的安全狀況，完善警示、禁止標識標志，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)；要在全公司范圍內認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患，要防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

2019年6月27日