2019年6月3日下午14時(shí)37分許，位于嘉定區馬陸鎮寶安公路2766號內的上海萱顯機械設備有限公司內，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、市場(chǎng)監管局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）相關(guān)單位基本情況

1.上海萱顯機械設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“萱顯公司”），類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），住所：上海市寶山區泰和西路3389號3-189室，法定代表人：朱重顯，注冊資本：人民幣100.0000萬(wàn)元整，成立日期：2018年8月31日，營(yíng)業(yè)期限：2018年8月31日至2038年8月30日，經(jīng)營(yíng)范圍：普通機電設備、機械設備、模具的加工（限分支機構經(jīng)營(yíng)）及銷(xiāo)售；金屬制品、橡塑制品、五金交電、包裝材料、建筑材料、潤滑油的銷(xiāo)售?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

萱顯公司是一家僅有法定代表人朱重顯及兩名學(xué)徒工的小型企業(yè)，主要從事金屬加工，事故發(fā)生場(chǎng)所的廠(chǎng)房及設備均是向上海明旌機械制造有限公司租賃。

2.上海明旌機械制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“明旌公司”），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區馬陸鎮寶安公路2766號，法定代表人：張進(jìn)德，注冊資本：人民幣50.0000萬(wàn)元整，成立日期：2002年9月26日，營(yíng)業(yè)期限：2002年9月26日至2042年9月25日，經(jīng)營(yíng)范圍：機床制造、加工，機械配件、五金加工，機械設備維修?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

明旌公司法定代表人張進(jìn)德于2001年購買(mǎi)了寶安公路2766號土地50年使用權，除留部分場(chǎng)所自己從事機械零件加工外，其余場(chǎng)所分別出租給四家生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，其中包括發(fā)生事故的萱顯公司。

（二）事故場(chǎng)所情況

2018年4月1日明旌公司與上海泓俊精密機械制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“泓俊公司”）簽訂了《廠(chǎng)房租賃合同書(shū)》及《設備租賃合同》，將位于嘉定區馬陸鎮寶安公路2766號場(chǎng)所內北側的CNC車(chē)間及車(chē)間內4臺機床出租給了泓俊公司，至同年9月泓俊公司不再租賃該廠(chǎng)房及設備。2018年9月，明旌公司與萱顯公司簽訂了《廠(chǎng)房租賃合同書(shū)》及《設備租賃合同》，將上述場(chǎng)所及設備出租給了萱顯公司?！稄S(chǎng)房租賃合同書(shū)》約定：“乙方（萱顯公司）在租賃期間享有租賃物所屬設施的專(zhuān)用權?！?/p>

由于泓俊公司與明旌公司存在一些租賃費用的結算問(wèn)題，萱顯公司在與明旌公司簽訂的《廠(chǎng)房租賃合同書(shū)》及《設備租賃合同》時(shí)，延續了泓俊公司與明旌公司所簽訂的合同（合同期限自2018年4月1日至2021年3月底止），泓俊公司與明旌公司雙方存在的租賃費用結算的問(wèn)題由萱顯公司與泓俊公司自行處理。

（三）事故設備情況

設備類(lèi)別：橋式起重機，設備品種：電動(dòng)單梁起重機，設備注冊代碼：41703101142011060067，使用證編號：起17滬N0523（11）。使用單位：上海明旌機械制造有限公司，制造單位：河南省發(fā)達起重機有限公司，該設備于2017年6月16日由上海市嘉定區特種設備監督檢驗所檢驗合格，檢驗有效期為二年。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2019年6月3日14時(shí)許，朱重顯將加工的一個(gè)長(cháng)3米、寬2.5米的鐵質(zhì)框架用車(chē)間內的橋式起重機吊到車(chē)間西側的大機床上，準備進(jìn)行精加工。在吊裝過(guò)程中朱重顯發(fā)現鐵質(zhì)框架上有毛刺，不能進(jìn)機床進(jìn)行精加工，然后朱重顯就把鐵質(zhì)框架平放在大機床東側的車(chē)間地面上，并且將吊具卸下，準備用打磨機對鐵質(zhì)框架上的毛刺進(jìn)行打磨后再進(jìn)行精加工。14時(shí)35分許，朱重顯因為旁邊工廠(chǎng)的人員找他就走出了車(chē)間。此時(shí)劉俊站在橋式起重機吊物下方將鐵質(zhì)框架吊起來(lái)，橋式起重機下方吊具（扁平織帶）突然發(fā)生斷裂，鐵質(zhì)框架掉落并砸中劉俊。

（二）救援情況

朱重顯發(fā)現情況后，立即和車(chē)間內的黃濟偉、謝吉利等人一起把鐵質(zhì)框架抬起來(lái)，此時(shí)劉俊自己從鐵質(zhì)框架下爬出來(lái)，之后就躺在地上沒(méi)有知覺(jué)了，現場(chǎng)人員立即對其進(jìn)行心肺復蘇搶救，朱重顯同時(shí)撥打了“120”急救電話(huà)，十多分鐘后 “120”救護人員趕到，將劉俊送往嘉定區瑞金北院搶救，在醫院搶救約半個(gè)小時(shí)后，劉俊搶救無(wú)效死亡。

公安部門(mén)出具的居民死亡確認書(shū)認定劉俊死亡原因為“創(chuàng )傷性休克 ”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：劉俊，男，漢族，24歲，戶(hù)籍住址：江西省瑞金市黃柏鄉馬薺村下屋小組5號，系萱顯公司學(xué)徒工。

劉俊于2019年2月進(jìn)入萱顯公司，萱顯公司未與劉俊簽訂過(guò)勞動(dòng)合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故發(fā)生后，因朱重顯稱(chēng)無(wú)經(jīng)濟能力賠償，死者家屬委托律師走法律途徑展開(kāi)維權，截止目前直接經(jīng)濟損失待定。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：CNC車(chē)間中間有一條過(guò)道，過(guò)道東側有3臺較小的數控機床，過(guò)道西側有1臺大的數控機床，西側大數控機床旁的過(guò)道地面上有一個(gè)鐵質(zhì)框架（長(cháng)3米，寬2.5米，重量約1噸左右），鐵質(zhì)框架上方有一臺橋式起重機；橋式起重機地面操作盒與起重機連接處的線(xiàn)束被砸斷；鐵質(zhì)框架附近有一條斷裂的吊具（扁平織帶）。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

劉俊缺乏相關(guān)安全意識，違反起重機械安全操作規范，站在起重機械吊物下方危險區域進(jìn)行吊裝作業(yè)，未對吊具進(jìn)行安全檢查，吊具斷裂后被掉落的鐵質(zhì)框架砸中，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）萱顯公司作為安全生產(chǎn)主體責任單位，未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓和安全交底，安全意識淡薄，安全知識缺乏，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）明旌公司作為場(chǎng)所及設備的出租方，未依法履行出租方的安全生產(chǎn)管理責任，未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一、協(xié)調管理，未對承租單位定期進(jìn)行安全檢查，對承租單位的安全生產(chǎn)工作管理缺失，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定以及處理建議

（一）對事故責任人員的責任認定及處理建議

1.劉俊缺乏相關(guān)安全意識，違反起重機械安全操作規范，站在起重機械吊物下方危險區域進(jìn)行吊裝作業(yè)，未對吊具進(jìn)行安全檢查，吊具斷裂后被掉落的鐵質(zhì)框架砸中，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.萱顯公司法定代表人朱重顯，未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)過(guò)程中的事故隱患；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓和安全交底，安全意識淡薄，安全知識缺乏，對事故發(fā)生負有重要責任。鑒于萱顯公司是一家僅有三人的自然人獨資有限責任公司，建議區應急管理局不再對其個(gè)人進(jìn)行行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1.萱顯公司作為安全生產(chǎn)主體責任單位，未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓和安全交底，安全意識淡薄，安全知識缺乏，對事故發(fā)生負有主要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

2.明旌公司作為場(chǎng)所及設備的出租方，未依法履行出租方的安全生產(chǎn)管理責任，未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一、協(xié)調管理，未對承租單位定期進(jìn)行安全檢查，對承租單位的安全生產(chǎn)工作管理缺失，對事故發(fā)生負有次要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）萱顯公司要深刻吸取事故教訓，建立健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理，加強對員工的安全生產(chǎn)培訓教育工作，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識，增強員工自我保護意識和危險預知能力，切實(shí)提高員工的安全生產(chǎn)意識。

（二）明旌公司要嚴格遵守國家法律法規，建立、健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，提高安全管理水平，認真履行出租方的安全生產(chǎn)管理責任，加強對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期對承租單位進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，及時(shí)督促整改。

                                                                                         2019年7月24日