2019年7月14日15時(shí)35分許，位于嘉定區匯源路200號的電梯井道內，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區市場(chǎng)監管局、公安分局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

上海磊嘉機電設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“磊嘉機電”），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區嘉新公路177號101室，法定代表人：董達龍，注冊資本：人民幣1200萬(wàn)元整，成立日期：2006年4月28日，營(yíng)業(yè)期限：2006年4月28日至2046年4月27日，經(jīng)營(yíng)范圍：起重機械安裝、拆卸、修理，電梯安裝、維修、保養，電梯及配件、機電設備、建材、裝潢材料、金屬材料、潤滑油、工藝品、百貨的銷(xiāo)售，設備安裝?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】, 證件編號：14000000201603281484，登記機關(guān)：上海市嘉定區市場(chǎng)監督管理局,登記日期：2016年3月28日。磊嘉機電具有特種設備安裝改造維修許可證（電梯），A級，編號：TS3331177-2019，有效期至：2019年12月26日。

（二）事故設備情況

使用單位：匯源路200號，設備類(lèi)別：曳引與強制驅動(dòng)電梯，設備品種：曳引驅動(dòng)乘客電梯（有機房），設備注冊代碼：31103101142006080093，該設備于2019年6月5日由上海市嘉定區特種設備監督檢驗所檢驗合格，下次檢驗日期為2020年6月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月14日，電梯維護保養企業(yè)磊嘉機電維保組長(cháng)徐道全帶領(lǐng)作業(yè)人員陳濤、施健威在位于嘉定區匯源路200號的電梯井道內（電梯共12層），進(jìn)行更換電梯牽引鋼絲繩作業(yè)，3人均未配帶安全帽及保險帶。作業(yè)人員徐道全為圖省力違規將電梯轎廂停于6樓進(jìn)行更換作業(yè)，并且在8樓電梯井道內側安裝膨漲螺絲固定手動(dòng)葫蘆，用于拉升電梯對重。15時(shí)35分左右，徐道全先更換了一根鋼絲繩后誤操作，一次性將所有鋼絲繩（6根）全部剪斷（按照施工方案，更換電梯鋼絲繩需要先對1/2的鋼絲繩進(jìn)行剪斷并且更換后，再進(jìn)行另一半更換），電梯鋼絲繩對重失去了相應的保護措施，固定在8樓井道壁上的用于拉升電梯對重的手動(dòng)葫蘆無(wú)法承受對重重量而脫落，致使手動(dòng)葫蘆、鏈條打中正在6樓電梯轎廂頂部作業(yè)的徐道全身上，將其帶落到電梯底坑內。

（二）救援情況

現場(chǎng)作業(yè)人員施健威撥打了120， 120急救車(chē)到達現場(chǎng)后，經(jīng)現場(chǎng)救治無(wú)效，確認其當場(chǎng)死亡。

上海市公安局嘉定分局出具的《居民死亡確認書(shū)》確認徐道全死亡原因為“高墜”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐道全，男，25歲，戶(hù)籍地址：安徽省定遠縣嚴橋鄉興隆村塘東組11號。聘用單位：磊嘉機電。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：電梯停在6樓；8樓電梯井道內側留有安裝膨脹螺絲的螺絲孔；電梯上方有剪斷的鋼絲繩；電梯井道底部散落著(zhù)手動(dòng)葫蘆、鏈條。（詳見(jiàn)照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

徐道全，違反電梯維修保養規程，未按照公司有機房電梯更換曳引鋼絲繩工藝流程作業(yè)；缺乏相關(guān)安全意識，未配帶安全帽及保險帶，自身站在電梯轎廂頂部手動(dòng)葫蘆下方危險區域作業(yè)，造成手動(dòng)葫蘆、鏈條打中其身上，將其帶落到電梯底坑內，是造成這起事故的直接原因。

2.間接原因

磊嘉機電作為安全生產(chǎn)主體責任單位，董達龍作為安全生產(chǎn)主體責任人，未有效落實(shí)公司安全管理制度、電梯維修保養規程、現場(chǎng)崗位責任制等管理制度，是造成這起事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組一致認定，這是一起生產(chǎn)安全（電梯維修）責任事故。

六、對有關(guān)責任人員的處理建議

1. 徐道全，違反電梯維修保養規程，未按照公司有機房電梯更換曳引鋼絲繩工藝流程作業(yè)，未配帶安全帽及保險帶，缺乏相應的安全意識將自身站在電梯轎廂頂部手動(dòng)葫蘆下方危險區域作業(yè)，造成手動(dòng)葫蘆、鏈條打中其身上，將其帶落到電梯底坑內致死。鑒于其已在本次事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 磊嘉機電維保部經(jīng)理顏海兵，對施工人員安全培訓教育不到位，現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成磊嘉機電按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3. 磊嘉機電法定代表人董達龍，未依法履行安全生產(chǎn)職責，對公司員工安全教育，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由區市場(chǎng)監管局依法給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

磊嘉機電未有效落實(shí)公司安全管理制度、電梯維修保養規程、現場(chǎng)崗位責任制等管理制度，對事故負有重要責任，建議由區市場(chǎng)監管局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）磊嘉機電應進(jìn)一步健全電梯維修保養操作規程、崗位責任制、安全生產(chǎn)教育培訓等安全管理制度，加強日常管理，確保制度落實(shí)。

（二）磊嘉機電應進(jìn)一步落實(shí)電梯維修保養現場(chǎng)安全管理員，加強維修保養現場(chǎng)監督。

（三）結合事故教訓，磊嘉機電應加強對公司維修保養人員的安全教育和安全培訓，全面提高安全防范意識。

2019年9月5日